【摘要】 目的 评价超声乳化及折叠式人工晶体植入术治疗儿童白内障的临床效果。方法 对40例(54眼)儿童白内障患儿行2.8 mm切口超声乳化及折叠式人工晶体植入术，其中先天性白内障40眼，外伤性白内障10眼，低钙性白内障4眼。术后随访3～26个月，观察视力、并发症和角膜曲率的变化。结果 先天性白内障术后矫正视力10眼0.05，15眼0.05～0.3，15眼矫正视力>0.5，外伤性白内障2眼0.12，5眼>0.6;低钙性白内障2眼>1.0。术前、术后1个月角膜曲率变化差异无统计学意义。随访中8眼行后囊切开。结论 超声乳化联合折叠式人工晶体植入术治疗儿童白内障术后反应轻，并发症少，能最大限度减少手术源性散光。
【关键词】 人工晶体植入;白内障;超声乳化
由于儿童的眼球发育不完善，人工晶体术后的并发症，如瞳孔机化膜、晶体夹持等，使传统的儿童白内障手术效果并不满意。随着超声乳化技术的日臻成熟和人工晶体类型及材质的不断改进，尤其是折叠式人工晶体的应用，使现代手术的并发症大大减少，为儿童白内障手术带来新的希望。现将2004年2月至2009年2月我科行超声乳化联合折叠式人工晶体植入的儿童白内障患者40例54眼的结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 40例54眼儿童白内障患者，男26例43眼，女14例11眼;年龄4.5～15岁，平均8岁。其中先天性白内障20例28眼，外伤性白内障17例20眼，低钙性白内障3例4眼。术前视力：先天性白内障≤0.1者6眼，0.1～0.25者5眼;外伤性白内障光感-0.05者6眼，0.1者1眼;低钙性白内障2眼均为0.1。非接触眼压计常规检测眼压除外合并先天性青光眼。
1.2 术前检查及人工晶体选择 测量角膜曲率、眼轴、依据SRKⅡ公式计算人工晶体屈光度。实际植入人工晶体度数的确定;4～6岁低于正式化所需屈光度1.00 DC～1.00 DC，7～11岁低于正式化0.50 DC～1.00 DC，≥12岁按正式化植入。全部用美国ALCON公司的Acrycof折叠式人工晶体，6.0 mm光学直径，单体式或三体式。
1.3 手术方法 17眼在表麻下、37眼在全麻下手术。采用透明角膜切口或巩膜切口，连续环形撕囊，用超声乳化仪吸除晶状体核及皮质，囊袋内植入人工晶体。4例撕后囊，其中2例行前段玻璃体切割。所有病例均不缝合切口。
1.4 术后治疗 术后局部抗炎治疗，部分病例予以散瞳治疗。随访时间3～26个月，观察前房炎性渗出程度，后发障发生时间，术后1个月常规检查角膜曲率。
1.5 统计学分析 对术前、术后角膜曲率资料进行自身对照t检验统计学分析。
2 结果
2.1 术后矫正视力 先天性白内障5眼0.05，7眼0.05至0.03，15眼≥0.5;外伤性白内障7眼0.12，均为有角膜斑翳者，5眼≥0.6;低钙性白内障1眼1.0，1眼1.2。
2.2 术中和术后并发症 见表1。表1 术中和术后并发症
40眼中有4眼玻璃体溢出，其中5眼在撕后囊时发生，5眼是外伤性白内障。术后前房炎症重的3眼均为外伤性白内障，经加强局部用药和阿托品散瞳，渗出吸收，未见孔膜形成。发生瞳孔上移的5眼为玻璃体溢出者。14眼后发障，发生在术后3个月，其中6眼需行后囊切开。
2.3 术后角膜曲率的变化 术前、术后角膜曲率的平均差值为0.0255，标准差0.1881。经自身对照t检验，t=0.6063，P>0.05，其差异无统计学意义。
3 讨论
白内障摘除及人工晶体囊袋内植入术对年龄≥3岁的儿童白内障患者是一种比较好的选择。目前普遍使用的白内障抽吸和PMMA硬性人工晶体有2个缺点：(1)白内障抽吸易骚扰虹膜，导致术后炎症重，渗出多和形成瞳孔机化膜，引起人工晶体夹持。抽吸皮质不彻底易过早过重出现后发障。(2)PMMA硬性人工晶体需大切口，而造成术后角膜散光高，不利于儿童术后的屈光矫正和弱视治疗。而超声乳化联合折叠式人工晶体较圆满地解决了上述两个问题。折叠人工晶体植入只需2.8 mm的切口，最大限度地减少了术后带来的散光。小切口加上完整的连续环形撕囊，使操作在相对密闭、稳定的前房中进行，对虹膜损伤小，抽吸皮质干净。本文所用的单体式折叠式人工晶体为疏水性丙烯酸材质，可减少后发障的发生。超声乳化从手术操作过程尽可能减少了对虹膜的骚扰。本组病例术后有絮状渗出的3眼均为外伤性白内障，先天性白内障和低钙性白内障只有轻微的房水闪辉，病例无渗出膜形成病例，未见人工晶体夹持等并发症。据报道，超声乳化较传统手术的后发障发生率低且可延迟后发障发生的时间，故认为后发障与炎性反应程度密切相关。本组病例后发障14例，发生时间在术后3个月，明显迟于传统术后的1个月，其中6眼术后6个月行后囊切开。国外有学者认为可以只撕后囊预防后发障，不行前段玻璃体切割，国内谢立信等认为只撕后囊难以控制后发障的发生，瞳孔区仍有增殖性病变，需Ⅱ期行玻璃体切割。本组病例中Ⅰ期行后囊撕开4眼，其中2眼同时行前段玻璃体切割，随访1年视轴透明。Ⅱ期后囊切开6眼，均未行前段玻璃体切割，其中3眼随访2年视轴仍透明。我们认为撕后囊难度相对较大，儿童玻璃体压力高，一旦玻璃体溢出，不易将人工晶体植入囊袋内，容易造成瞳孔移位，人工晶体夹持，如果手术者技巧欠娴熟或条件有限，可以行Ⅱ期后囊切开，同样可以有效解决后发障的问题。我们有理由相信：在不久的将来，有更先进的技术方法或更好的人工晶体材质或药物来减轻、减少后发障。虽然超声乳化联合折叠式人工晶体植入术比较完美地解决了儿童白内障的手术问题，但是儿童白内障的相关问题仍有待于进一步深入探讨：(1)怎样准确地有预见性的永久性植入人工晶体;(2)在保留玻璃体完整性的前提下，通过人工晶体材质的改进或药物的应用有效地减少甚至避免后发障的发生;(3)儿童人工晶体弱视的预防和治疗。
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