【关键词】 羟基磷灰石类；眼，人工；再植术
单纯眼球摘除或眼内容物剜除术后，常引起上睑板沟凹陷、下睑缘下沉，义眼陷没、呆滞不能转动，甚至下睑外翻、下穹窿消失，义眼经常滑脱等畸形。严重影响患者的生活质量。我院自2003年10月～2006年10月对眼球摘除或眼内容物剜除术后17例患者分别行Ⅱ期无巩膜包裹羟基磷灰石(hydroxyapatite，HA)义眼座植入术，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组17例患者，男12例，女5例，年龄最大65岁，最小12岁。眼球摘除或眼内容物剜除时间1～4年。眼球摘除原因：眼外伤10 例，青光眼绝对期3例，眼内炎2例，眼球萎缩2例。
1.2 手术方法 球结膜水平剪开，然后按“X”形剪开分离筋膜囊，分别在左、右、上、下4 个象限寻找直肌，嘱患者左、右、上、下活动，可看见直肌运动而产生的凹陷，并用镊子或血管钳牵拉感觉直肌的张力，确定找到直肌后用5-0涤纶线做预置缝线。仔细分离结膜下组织，如为眼内容物剜除术后，剪断视神经，清除残留的巩膜，不锈钢球扩大肌锥，用两张消毒塑料薄膜(下端略为重叠)置于肌锥表面，然后将有预置缝线的HA 义眼座置于薄膜上，利用塑料薄膜的光滑度，将HA义眼座连同塑料薄膜一起压入肌锥腔内，后用一手指按压义眼座，将塑料薄膜均匀用力地从HA义眼座旁抽除，注意中心定位点，如有偏位可随时调整，在HA 义眼座与眼球筋膜之间略做分离，以便进一步调整位置，将义眼座预置线与直肌预置线对位结扎，分离眼球筋膜囊与球结膜后，5-0可吸收线间断密缝眼球筋膜伤口，5-0丝线连续缝合球结膜伤口。结膜囊内放入合适的薄型眼模。单眼绷带包扎。
1.3 术后处理 手术眼用绷带加压包扎5～7天，可隔天换药，取出薄型眼模，清洁结膜囊，滴抗生素眼药水，将薄型眼模消毒后可再置入结膜囊内。术后可用抗生素及小剂量激素4～5天，3周后配义眼。
2 结果
2.1 术后反应 本组术后均有眼睑肿胀，球结膜水肿，眼眶区胀痛，一般在术后3天内明显减轻。
2.2 并发症及其处理 1例球结膜切口在术后10天拆线时裂开，经保守治疗后愈合。
2.3 术后效果 随访3～18个月，仅1只眼上眶区轻度凹陷，1只眼结膜囊狭窄。未发生义眼座暴露、脱出及感染等并发症。其余患者结膜囊深浅正常，安装薄壳义眼后，眼窝饱满、美观，义眼活动度良好，水平方向活动度可达15°～25°，垂直方向活动度达10°～15°。
3 讨论
HA义眼座植入术是目前首选的矫正眼球摘除术后眼窝凹陷的手术方法，避免了单纯眼球摘除术后产生的各种畸形或美容方面的缺陷，增加义眼的活动度。珊瑚HA是磷酸钙的复合体，由特殊类型的珊瑚经过理化处理而成，保留珊瑚的微孔道结构，其微孔结构有利于眼眶纤维血管内生，在植入眼眶内2周后就有纤维血管长入，6～8周即可达到完全血管化，一般在6个月左右就可与周围组织形成一体化。从而大大降低了义眼台排斥、感染的危险性，提高了手术的成功率。
目前国内所使用的HA义眼座多采用自体、异体巩膜包裹再植入，使眼外肌固定带动义眼台活动。但对于需Ⅱ期植入HA义眼座的患者而言自体巩膜材料局限，而目前异体巩膜材料来源困难，且异体巩膜排斥溶解最短可能在1～2周左右发生，使眼外肌附着点松脱后退。由于此时纤维血管还没有长入义眼座，易造成义眼座前移和结膜切口张力增加，导致结膜切口裂开义眼座暴露［1］。我们采用无巩膜包裹带预置缝线的HA义眼座植入，将4条直肌的预置缝线直接与义眼座4条预置缝线一一结扎，可保证眼外肌有一个较好的固定点。无巩膜包裹的HA义眼座由于其完全裸露于眶内，有利于义眼座尽快血管化，同样可以减少义眼座外露的发生率，国内有文献报道［2］：无巩膜包裹HA义眼座植入术，较有巩膜包裹HA植入术创口裂开发生率为低。也有文献报道［3，4］义眼座的粗糙面会磨损筋膜导致球结膜变薄。Ⅱ期植入无巩膜包裹HA义眼座应注意：①选择尺寸合适的HA义眼座。保证术后眶部的饱满；②找到直肌后尽量分离结膜和筋膜，力争多保留球结膜及筋膜囊，扩大肌锥腔，使HA义眼座植入足够深，以减少创口张力；③HA义眼座穿线隧道的位置以前1/3为宜，如偏后会导致义眼座漂浮突出肌锥外，影响结膜切口的愈合，导致义眼座暴露；④义眼座表面粗糙，对前部Tenon 囊及球结膜有刺激作用，会影响组织的愈合，在缝合眼球筋膜时一定要严密，用5-0可吸收缝线行筋膜间断缝合，5-0丝线球结膜连续缝合。本组病例一球结膜切口在术后10天拆线时裂开，经保守治疗后愈合。该手术将义眼座预制缝线与眼外肌直接缝合，使眼外肌有了固定，安装薄壳义眼后，眼窝饱满、美观，义眼活动度良好。Ⅱ期无巩膜包裹HA义眼座植入术，是一种治疗眼球摘除术后眼窝凹陷的安全可靠的手术方法。
【参考文献】
［1］ 金贵玉.带预置缝线羟基磷灰石义眼台眼眶内植入［J］.眼外伤职业眼病杂志，2005，27(10)：785-786.
［2］ 黄丹平.多孔羟基磷灰石眶内植入物植入眼眶的并发症及其预防与处理［J］.国外医学：眼科学分册，1999，23(4)：221-225.
［3］ Remulla HD，Rubin PA，Shore JW，et al.Complications of porous spherical orbital implants ［J］.Ophthalmology，1995，102(4)：586-593.
［4］ 宋跃，杨窿艳.羟磷灰石义眼座术式选择与术后并发症的处理［J］.眼外伤职业眼病杂志，1998，20(3)：198-199. |
