作者：罗兴中，贺雅玲，罗红强 刘勇 邓小华 作者单位：江西省科委科研基金项目 330006 江西，江西省人民医院眼科
【摘要】 目的 观察兔自体颌下腺游离移植术后的泪液分泌及严重干眼症的治疗效果。方法 对10只兔摘除泪腺制成干眼症模型后，颌下腺移植兔通过显微血管吻合技术将自体颌下腺游离移植于颞侧眶区，导管吻合于外下穹隆结膜，对照组不做其他处理。术后观察泪液分泌、眼荧光素染色、光镜检查等。结果 移植成功兔泪液分泌量持续增加，2～3个月基本稳定，角膜荧光素染色减少或消失，两组差异有显著性(P<0.05)。组织病理学检查见对照兔的眼表组织有明显的炎症细胞浸润和结构破坏，而移植成功兔的颌下腺则具有较正常的组织结构。结论 自体颌下腺移植成功兔能保持持续的分泌功能，阻止实验性兔眼干眼症的发生。
【关键词】 自体颌下腺;游离移植;干眼症;实验研究
Experimental research of reconstructive lacrimal gland with free submandibular gland transfer for management of xerophthalmia in rabbits
LUO Xing-zhong，HE Ya-ling，LUO Hong-qiang，et al.Department of Ophthalmology,Jiangxi Provincial Peoples Hospital，Nanchang 330006,China
[Abstract] Objective To study the lacrimal secretion and therapeutic efficacy after the autologous free submandibular gland transplantation to treat severe experimental xerophthalmia.Methods Ten rabbits animal model of xerophthalmia was founded in rabbits by surgical removal of the lacrimal gland.The free submandibular gland was transplanted to the lateral orbital wall by microvascular anastomosis with duct anastonosis to lateral inferior conjunctival fornix.After operation，tear secretion，fluorescence staining and histological examination were tested.Results The secretory volume of tears increased continuously in the experimental rabbits and kept stably after 2 to 3 months.The fluorescence staining score of ocular surfue in the experimental rabbits was significantly lower than that in the control rabbits.Severe inflammation and impairments were observed in the control rabbits but not in the experimental rabbits by histopathologic examination.Conclusion Free transplantation of submandibular gland to drain saliva into the conjunctival fornix can prevent the rabbits suffering from severe xerophthalmia.
[Key words] autologous submandibular gland;transplantation;xerophthalmia;experimental research
干眼症是临床常见病，其发病率占人群的27%，我国约有3 000万人患有程度不等的干眼症。对于轻度患者，人工泪液类药物、泪道封闭等传统治疗方法有一定效果，但对重症患者尚无有效的保守治疗方法。近10余年来，国内外文献偶有报道[1，2]，将自体颌下腺游离移植到颞部，颌下腺导管移植到眼穹隆部，以颌下腺分泌液代替泪液取得了一定效果。为探讨重症干眼症的模型制作及自体颌下腺移植对实验性干眼症的评价及积累一些经验，笔者对10只兔眼进行了实验和对照性研究。
1 材料与方法
1.1 材料 在南昌大学医学院实验室购买大白兔10只，雌雄各5只，体重2～3.2 kg，随机均分为干眼症实验组：颌下腺游离移植组;对照组:眼干燥症模型组。制作干眼症模型后，对照组不做任何处理，实验组将自体颌下腺游离移植后应用显微外科技术移植于眶区，每只兔仅在右眼上施行实验，左眼不做任何处理。
1.2 麻醉方法 氯胺酮(100 mg/ml) 与氯丙嗪(50 mg/2 ml)等体积混合肌肉注射，总量为2～4 ml/kg，分次肌注，首次4 ml，以后根据麻醉效果追加，每次2～4 ml。
1.3 眼干燥症模型的制备 参照Francois等[3]的方法摘除泪腺、哈氏腺和瞬膜，用30%醋酸棉签涂抹睑结膜及角膜缘外3～4 mm的球结膜，待其表面变白后用生理盐水彻底冲洗。
1.4 颌下腺移植[4] 麻醉后耳前切口，于下颌缘与耳前之间分离找到颞浅静脉和颌外动脉末端，然后颌下正中切口切开皮肤皮下组织，游离颌下腺及其血管(颌外动脉及颈外静脉分支)和导管后，显微镜下用10-0尼龙线将支配颌下腺的颈外静脉颌外动脉断端分别与颞浅静脉与颈外动脉断端相吻合，见吻合血管通血良好，静脉无淤滞扩张，然后将腺体与周围组织固定缝线数针。同时注意血管不扭曲、受压，由颈部皮下经眶缘做一隧道开口于外下穹隆结膜，将颌下腺导管由此隧道引入，在显微镜下用10-0尼龙线将颌下腺导管口与周围结膜间断吻合6针，庆大霉素溶液冲洗眶部颞区创面分层缝合皮下及皮肤组织，术后每日静脉点滴5%葡萄糖液或生理盐水250 ml+庆大霉素4万U，每日1次，连续3日。
1.5 观察结膜囊移植颌下腺导管的分泌及淀粉酶测定 确认移植颌下腺移植是否成功，术后每2周进行泪液分泌物检查，共4个月，眼表荧光素染色，裂隙灯检查有无角膜染色，角膜染色观察指标：将角膜分为4个象限染色，1个象限为(+)，2个象限为(++)，依此类推。实验结束处死兔后，进行眼表结角膜组织镜检查。
2 结果
2.1 泪液分泌 (1)颌下腺移植组术前后Schimer Ⅰ试验，由术前的(10.95±2.32)mm，增至术后的(15.42±6.54)mm(P<0.001)，将术后泪液分泌(15.42±6.54)mm与术后1周(12.58±2.58)mm，1个月(16.56±6.89)mm，2个月(19.95±8.26)mm，3个月(21.12±9.10)mm相比，显示术后泪液分泌有一个逐渐增加的趋势，以术后1个月及2个月较明显。(2)眼干燥症模型组术后的泪液分泌与术前的泪液分泌(11.21±2.75)mm相比，无明显降低，但第1周至第2周时(18.95±3.68)mm泪液分泌不仅未降反而增加(P<0.01)，而术后1个月(10.89±2.86)mm，术后2个月(12.26±2.42)mm，术后3个月(10.88±2.18)mm均有不同程度降低。
2.2 眼表改变 (1)颌下腺移植组5只兔术前角膜荧光素染色(++～++++)，术后观察，发现其中4只兔眼，角膜荧光素染色逐月减少，至2.8个月全部转为阴性，另1只兔眼一直随访至3个月后角膜荧光素染色(++++)，后处死解剖证实，该只兔颌下腺移植失败、萎缩。(2)病理改变：发现颌下腺移植成功的角结膜组织正常或接近正常的组织结构，而眼干燥症对照组有不同程度的炎症细胞浸润。
2.3 移植颌下腺的组织结构观察 实验结束后解剖移植的颌下腺，见颌下腺成活的4只兔眼其色泽较红，大小与正常颌下腺相似，另一只移植失败的颌下腺完全萎缩，病理检查证实正常腺体结构大部分被结缔组织所替代。
3 讨论
3.1 自体颌下腺移植术后泪液学的变化 文献报道[4,5]，移植后成活的颌下腺保持着正常的腺体结构及持续的分泌功能。本实验研究结果显示，颌下腺移植术后的Schimer Ⅰ试验数值比术前明显增多，说明自体颌下腺移植手术能有效治疗重症干眼的泪液缺乏，角膜荧光素染色的减少，说明术后泪膜的稳定性有所恢复。故该手术是治疗严重干眼症的有效方法。
3.2 重症干眼的模型眼制备 本研究参照并综合了国内外的有关方法，制作了严重干眼症模型，不仅摘除了泪腺，减少了泪液分泌，同时摘除了瞬膜增加了泪液蒸发，醋酸及热烧灼结膜面破坏了结膜杯状细胞，减少了黏蛋白等泪液重要成分的分泌，其所引起的炎症反应，可以进一步促进干眼症的形成，通过此方法制作了10只兔眼，均出现了不同程度的角膜荧光素染色等严重干眼症的出现。
3.3 今后研究中尚需解决的问题 本研究由于条件所限，兔眼观察的时间不够长，兔眼数亦较少。根据当今国内外研究的近况，我们认为今后尚需解决以下几个问题：(1)移植腺体是否可长期保持足够的基础分泌量。(2)分泌腺液的成分与自然泪液的成分，其相同与不同之处尚需深入研究。(3)本手术较复杂，本组5只移植兔眼失败1眼，故手术操作尚需进一步研究进行简化，这样才有利于临床的推广应用。
【参考文献】
1 Geerling G，Sieg P，Bastian GO，et al.Transplantation of the autologiaus submandibular gland for most severe cases of keratoconjunctivitis.Ophthalmol,1998,105:327-335.
2 贾光学，王玉新，卢利，等.自体颌下腺移植再造泪腺治疗重症眼干病.中华眼科杂志，1998，34(2)：388-390.
3 贾光学，王玉新，韩东平，等.颌下腺游离移植再造泪腺的实验研究.中国医科大学学报，1994，23(6)：446-448.
4 吴工，邹留河，潘志强，等.重症角结膜干燥症自体颌下腺移植术后眼表长期追综.眼科研究，2008，26(5)：362-365.
5 Paniello RC.Submandibular gland for severe xerophthalmia.Laryngoscope,2007,117:40-44.
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