【关键词】 白内障囊外摘除术 房角分离术 青光眼 闭角型
AExtracapsular cataract extraction combined with
［ABSTRACT］ Objective: To investigate the clinical effect of extracapsular cataract extraction combined with goniosynechialysis in treatment of acute angle closure glaucoma with cataract. Methods: Thirtyfour patients (37 eyes) were subjected to this management. The anterior chamber depth, visual acuity, configuration of chamber anger, and intraocular pressure were determined. Results: After a mean postoperative followup of 180 days, the best corrected visual acuity was improved in 28 cases (30 eyes). The mean anterior chamber depth was 1.674±0.478 mm preoperatively and 3.412±0.169 mm at postoperative 30 days (t=6.743, P＜0.001). The intraocular pressure was decreased from a preoperative of 28.436±3.325 mmHg to a postoperative 7day of 13.983±5.196 mmHg (t=5.263, P＜0.001). Angles of the anterior chamber were opened at postoperative 30 days in all 34 patients. The visual field was not significantly changed in 15 patients at six months after operation. Conclusion: Extracapsular cataract extraction combined with lysis of the synechiae is safe and effective for acute angle closure glaucoma.
［KEY WORDS］ Extracapsular cataract extraction; Goniosynechialysis; Glaucoma; Angleclosure 青光眼是一种以病理性眼压升高和伴有视功能损害的常见致盲性眼病。闭角型青光眼具有浅前房、窄房角和眼轴短等特点，随着年龄增长而加重，其晶状体增厚造成相对瞳孔阻滞，而晶体摘除可加深前房，开放尚未粘连的房角，术后有部分患者眼压可得到控制，但房角粘连牢固的患者得不到改善，眼压仍高于正常水平。我们对急性闭角型青光眼合并白内障的患者行白内障囊外摘除并人工晶体植入联合房角分离术，将手术前后的临床各项指标进行比较，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2003年1月至2005年12月在山东大学齐鲁医院确诊为急性闭角型青光眼合并白内障的患者34例(37眼)，其中男11例(13眼)，女23例(24眼)，57 76岁，平均64岁；晶状体皮质混浊23例（26眼），晶状体核混浊6例（6眼），晶状体后囊下皮质混浊5例（5眼）。术前对术眼（视力＞0.3者）进行常规的视力、眼压、中央前房深度、房角镜行视野检查。术前眼压高者，给予药物降眼压治疗。前房深度及人工晶体度数测量应用眼科专用A 型超声仪测量（美国，STORZ COMPUSCAN LT），均连续测量16次，数据由计算机自动处理并显示打印，取均值登记；视野采用全自动视野计（重庆，康华ASP6000型）测量。
1.2 手术方法 所有手术均由同一位医师完成，球周麻醉。上方角膜缘后1?mm行长6?mm的角巩膜隧道切口穿刺入前房，前房注入粘弹剂。直视下以粘弹剂注射针头沿房角向下缓慢注入粘弹剂，连续注射除上方之外的270°房角，将虹膜根部压至明显下陷，并用虹膜恢复器轻轻下压膨隆的根部虹膜以分离粘连的房角。然后进行连续环行撕囊，水分离核与皮质，使核悬浮于前房，双手法娩核或以圈匙将核捞出，植入后房型5.5?mm直径的ＰＭＭＡ人工晶体于囊袋内。手术顺利，术中无后囊破裂。有4例在分离房角时前房出血，注入粘弹剂后压迫止血。
1.3 术后处理 术后常规给予糖皮质激素及非甾体消炎药并散瞳剂点眼，前3天口服强的松和醋氮酰胺。术后第1、7、15、30、180天常规检查包括视力、裂隙灯和眼压；第30、60、180天行常规检查和房角镜检查；术后6个月复查视野。
1.4 统计学处理 采用SAS8.0统计软件，进行配对ｔ检验。
2 结 果
2.1 眼压情况 术后第1天34例(37眼)平均眼压（13.896±4.045）ｍｍＨｇ，与术前平均眼压（28.436±3.325）ｍｍＨｇ比较，差异有统计学意义(ｔ=5.263，Ｐ＜0.001);平均眼压术后第7天（13.983±5.196）ｍｍＨｇ,第180天（14.562±3.124）ｍｍＨｇ。均在正常范围。
2.2 前房深度 术后第30天平均前房深度（3.412±0.169）ｍｍ与术前平均前房深度（1.674±0.478）ｍｍ比较，差异有统计学意义(ｔ=6.743，Ｐ＜0.001)。
2.3 视力情况 见表1。术前视力为光感至0.5，术后最佳矫正视力0.04 1.0。35 眼术后视力较术前有明显提高。表 1 手术前后的视力比较
2.4 房角情况 37眼术后30天房角镜检查房角均开放，8眼小梁表面有散在的色素覆盖。术后90天及180天房角镜检查未发现再次粘连及关闭。
2.5 视野 在术后6个月有复查记录的15眼中，视野检查较术前无缩小。
3 讨 论
急性闭角型青光眼合并白内障, 晶状体混浊时会发生膨胀，在原有浅前房的眼会加重浅前房，关闭房角，引起急闭发作，单纯摘除晶状体植入人工晶体即可有效控制眼压。但仅在发病时间较久，房角已发生广泛粘连者才采取白内障摘除联合小梁切除术，多为2个切口，术中创伤较大，术后反应重，术后并发症亦较多。我们采用白内障囊外摘除联合房角分离术治疗，解除了因晶状体混浊而引起的视力下降、眼压升高，视力恢复好且快，术后眼压控制理想，避免了多次手术。
急性闭角型青光眼患者眼球局部的解剖结构变异，被公认为是本病的主要发病因素。这种具有遗传倾向的解剖变异包括眼轴较短，角膜较小，前房浅，房角狭窄，而且晶状体较厚或位置偏前，使瞳孔缘与晶状体前表面接触紧密，房水越过瞳孔时的阻力增加，后房压力相对高于前房，推挤虹膜向前膨隆，前房更浅，房角更窄［1］。Kurimoto等［2］通过UBM发现有晶状体眼虹膜与晶状体贴附，人工晶状体眼虹膜与晶状体之间有空隙，在晶状体摘除后，前房深度增加1.37倍，房角开放增宽1.57倍。晶状体摘除能够消除潜在的引起瞳孔阻滞导致急性PACG发作的因素。
急性PACG发作之后，既便是行周边虹膜切除术解除瞳孔阻滞，也可以存在不同程度持久的周边虹膜前粘连或房角关闭。房角镜检查可以估计粘连的范围。当周边虹膜前粘连引起房角关闭超过180°时，眼压升高；超过270°时，降眼压药物治疗通常无效，需要其它手术治疗。房角分离术(goniosynechialysis, GSL)是将前粘连的周边虹膜从房角上分离开，恢复小梁的功能，对于周边虹膜前粘连不超过1年的患眼，眼压控制率为80%;对于滤过手术或先前行其它结膜手术的患眼同样有效［3,4］。对于眼压不能控制的急性闭角型青光眼行晶状体摘除联合GSL能取得较好的疗效，Tanihara等［3］报道晶状体摘除联合房角分离术治疗5年手术成功率(82.6%)是单纯GSL(37.6％)的2倍多。既往曾有晶状体超声乳化加人工晶状体植入治疗急性PACG报道［46］。
Teekhasaenee等［4］用超声乳化人工晶状体植入联合GSL治疗42例52眼急性PACG发作6个月以内持续有慢性PACG，术后47眼(90.4％)不用降眼压药物时眼压＜20?mmHg，周边虹膜前粘连平均从术前31％减少到6％，无1例视力下降。我们对急性闭角型青光眼合并白内障施行囊外摘除人工晶体植入联合房角分离术，取得较好疗效。但随访时间短，手术的远期疗效尚需进一步观察。
【参考文献】
［1］ 严密,主编.眼科学［M］.北京:人民卫生出社,1999.107108.
［2］ Kurimoto Y， Park M， Sakaue H， et al. Changes in the anterior chamber configuration after smallincision cataract surgery with posterior chamber intraocular lens implantation［J］. Am J Ophthalmol, 1997, 124:775780.
［3］ Tanihara H， Nishiwaki K， Nagata M. Surgical results and complications of goniosynechialysis［J］. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1992, 230:309313.
［4］ Teekhasaenee C， Ritch R. Combined phacoemulsification and goniosynechialysis for uncontrolled chronic angleclosure glaucoma after acute angleclosure glaucoma［J］. Ophthalmology, 1999, 106:669675.
［5］ Ming Zhi Z, Lim AS, Yin Wong T. A pilot study of lens extraction in the management of acute primary angleclosure glaucoma［J］. Am J Ophthalmol, 2003, 135:534536.
［6］ Jacobi PC, Dietlein TS, Luke C, et al. Primary phacoemulsificatinon and intraocular lens implantation for acute angleclosure glaucoma［J］. Ophthalmology, 2002, 109:15971603. |
