开篇语：

　　在卫生部今年7月启动的“医疗质量万里行”活动中，推进合理用药被列为重要内容。据卫生部相关负责人介绍，如同“万里行”活动的实施思路包括加强自身监管和加强知识普及一样，推进合理用药工作也注重两个“加强”：规范临床诊疗行为，普及合理用药知识。为此，卫生部医政司和本报共同开辟专栏， 邀请相关专家，就促进重点领域合理用药谈谈看法和思考。 

　　受访嘉宾：

　　卫生部合理用药专家委员会主任 张淑芳

　　今年6月，山东省章丘市枣园卫生院的王大夫参加了卫生部组织的基层医生合理用药培训。她对记者说，在卫生院工作了20多年，这是她第一次接受合理用药方面的培训。

　　王大夫的情况并非个例。多年来，对基层医生的合理用药培训缺位严重。记者从卫生部了解到，目前我国药物不当应用的问题和事件多出在基层，基层医生药物合理使用水平普遍偏低已是不争的事实。提高我国合理用药的整体水平，需要在管理上有一个宏观的“基层战略”。

　　先“教”然后再“管”

　　据了解，通过多年建设，目前我国许多大城市三级甲等医院的医生都已基本形成了合理用药的理念。然而，一位县级医院的医生告诉记者，若真要问起某种抗生素通常的适应症，或者哪种细菌对抗生素敏感等，医院里还真没有多少人能够说得清楚。

　　卫生部相关人员表示，乡镇卫生院的医生与三级甲等医院的医生所获得的培训机会是不对等的。在药物使用能力上，基层的确需要更多培训。“就好像一个千人的部队，要提高它的战斗力，不是依靠武功高强的10个人，而是要提高1000人的整体水平。” 

　　张淑芳介绍，基于此，卫生部从去年开始组织对基层医生的培训。去年年底启动的“全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用培训计划”将利用2年时间，对全国3万名~4.5万名基层医务人员进行抗菌药物临床合理应用培训。项目启动至今已培训9453人。今年6月，通过细菌耐药监测提升基层医院临床微生物监测能力的“萌芽计划”正式启动。在今后的3年时间里，该计划将对全国225家二级甲等医院的450名临床微生物检验技术人员进行培训，以提高其所在医院对感染性疾病的诊疗水平。记者了解到，从今年下半年开始，卫生部还将利用3年时间对全国300多个地级市的10万名药事管理人员和医务人员进行特殊药品管理和临床合理使用方面的培训，以提高基层医疗机构的特药管理和应用水平。

　　促进基层医务人员合理用药理念的形成及对科学用药知识的掌握，这些培训无异于雪中送炭。卫生部相关人员也表示，对基层目前一方面要教“怎么用”，另一方面要加强合理用药质量的管理与控制。这是基层医疗机构临床合理应用抗菌药物，保证医疗质量和医疗安全的关键所在。

　　监测网要往基层铺

　　张淑芳告诉记者，今年，卫生部合理用药专家委员会的工作非常紧张，因为卫生行政部门加快了制定合理用药政策的步伐。提起近年来临床合理用药管理越来越“有的放矢”，她说，是“三网提供了管理的方向”。

　　张淑芳所说的“三网”，指的是2005年建立的抗菌药物临床应用监测网、细菌耐药监测网及去年刚刚建立的全国合理用药监测系统。目前，抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网分别覆盖了124家和128家三级甲等医院；全国合理用药监测系统负责收集药物临床应用情况、用药相关医疗损害事件情况、处方、病案首页、医嘱和重点单病种药物治疗情况等信息，已覆盖800多家三级医院，国庆节前将达到1000家。

　　“三网”建成后成功充当了“军师”的角色。比如，去年全国抗菌药物临床应用监测网与细菌耐药监测网监测发现，在无菌手术实施中，抗菌药物的预防性使用率很高，且存在用药时机不规范、用药时间过长、联合用药不规范等问题。实际上，此类手术的伤口并没有细菌或细菌极少，如无特殊情况或非高危人群，通常无需预防性使用抗菌药物。据此，卫生部在今年发布的相关通知中，明确提出要“以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理”。

　　与此同时，“三网”也加快了深入基层的步伐。据了解，目前广东、新疆、上海、山东等地已经建立了抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网的省级分网。在细菌耐药监测网基础上，部分二级甲等医院还将开展社区感染性疾病细菌耐药监测。

　　卫生部相关人员表示：“培训和监测是促进临床合理用药的重要手段，两者相辅相成。比如‘萌芽计划’中就有培训基层医生如何培养细菌株的内容。基层医生掌握这些知识后可以提供合格的细菌株，有利于监测网对细菌耐药情况进行摸底。同样，监测网越来越全面的监测数据和信息反馈也有利于提高我国合理用药的整体水平。”