3 讨论

    3.1  中医对视网膜脱离的认识及治疗

    在祖国医学文献中无“视网膜脱离”病名，根据其临床表现，可归属于“暴盲”、“神光自现”等范畴，为“外不见证，从内而蔽”的内障眼病。中医文献上的某些记载，与本病颇为相似，如《证治准绳·七窍门》中：“谓目外自神光出现，每如电光闪掣，甚则如火焰霞明，时发时止，……乃神光欲散，内障之重者”；《抄本眼科》“落气眼”一症：“忽然眼目黑暗，不能视见，白日如夜，此症乃元气下陷，阴气上升”；《目经大成》也有“电光夜照”症状的记载。传统中医学认为,视衣(视网膜) 为瞳神深部组织, RD属内障眼病,属于瞳神疾病范畴；瞳神称水轮,在脏属肾,视网膜是大脑的延伸部分,肾生髓于脑,故视网膜的病变与肾密切相关。肝胆互为表里,肝肾同源,肾藏精而肝藏血,目得精血之养才能视觉灵敏,故肝肾不足,精血亏虚,常为视网膜病的重要病因病机;又肝主疏泄,肝郁则气滞,气滞则血瘀,视网膜病变亦常与此有关;脾为后天之本,气血生化之源,主运化水湿,脾虚气血不足,目失所养或水湿上泛是视网膜发生变性、水肿、渗出或增殖的重要病机。故视网膜、玻璃体的病变与肝、胆、肾、脾等脏腑功能密切相关[3]。视网膜脱离产生之原因，多为患者气虚不固致视网膜不能紧贴球壁而脱落；而视网膜脱离手术是一种人为的眼外伤，术后多有瘀血病理存在，有时术中还可致视网膜出血；本病术中无论放水与不放水，其术后多有网膜下积液存留；而术中不可避免之出血又可使眼部阴血亏虚。

    中医眼科历来重视围手术期的药物治疗，尤注重手术后用药。在RD的治疗上，目前一般主张中西结合，在RD围手术期应用中医中药，如术前应用补肺生津兼以利水方，术后应用滋养肝肾、益气养阴兼以活血化瘀方[3]；或服用具有调理补益、活血化瘀渗湿功用的中药；或配合散结通络，活血明目中药RD2号方口服；或采用和营清热、温阳利水法中药治疗；或应用中药RD1号方(利水方剂)联合皮质内固醇治疗，或针刺疗法改善实验性RD视网膜组织中PKC的活性、及提高兔眼环扎术后房水氧含量，均可以促进术眼的恢复，防治手术并发症[4]。

    3.2  活血利水之复明片对RPE细胞PCNA表达的影响

    近年研究结果提示，网脱后视细胞外节变性、视细胞凋亡及不完全再生是术后视力恢复不良的主要原因。视网膜色素上皮与神经上皮之间的分离,导致RPE细胞的直接暴露，RPE细胞在各种细胞因子、生长因子等的作用下开始增殖，同时Müller细胞亦启动增殖，RPE细胞及Müller细胞的增生、肥大不仅填充了视网膜中死亡的光感受器细胞留下的空缺，Müller在视网膜内层中的数目和大小也增加，这些细胞有在视网膜下空间生长并形成巨大瘢痕的倾向性，从而完全阻碍了外节的再生[5]，阻碍视功能的恢复，并促进PVR的形成。赵明威等[6]研究发现RPE 细胞对FN的吞噬受细胞内PKC、TK和PI 32K信号传导通路的调节，增殖的RPE细胞吞噬功能下降，影响其对感光细胞的代谢作用，也即影响视功能的恢复。则是一种细胞DNA 合成和细胞周期进程中的必要蛋白,它最早表达在G1期,峰值在S期,以后在G2期和M期呈弱表达[7]。Grierson等[8]认为在正常RPE细胞层，大多数细胞间彼此紧密接触具有协同作用,处于“接触抑制”状态。当局部产生损伤时, 与损伤区毗邻的细胞相互孤立, 细胞间的协同作用丢失, 并且与来自周围损伤组织的信号发生反应。细胞运动和增殖的接触抑制被打破, 以致于最终进入细胞周期开始增殖。当视网膜复位后，RPE细胞恢复原有的协同作用，重建细胞间的平衡，接触抑制恢复，RPE细胞的增殖逐渐停止。另有研究认为各种生长因子及其受体、细胞外基质（ECM）及其整合素受体和基质金属蛋白酶及其抑制物等相互作用维持细胞生长的平衡调控的[9]。在正常情况下, 某些特殊的ECM对RPE 细胞的增殖存在负调控作用[10]，从而抑制了RPE细胞增殖。

    本实验结果显示,空白组PCNA表达很低,模型组PCNA表达明显增高,其余各组眼内的含量也明显高于空白组,而活血利水治疗组PCNA表达明显较模型组低,亦低于西药对照组,说明活血利水法治疗(用复明片)在抑制PVR发展过程中起作用。

    复明片以益气养阴、活血利水为原则，用补阳还五汤为主益气活血，加茯苓、车前子、泽泻益气利水消肿；生地、女贞子、旱莲草补养阴血。前期临床研究显示用于治疗网脱术后视力减退患者，对提高视力有较好的效果(有效率为95.45%)，且经追踪观察，其疗效巩固[11]。

    方中选用黄芪大补脾胃之元气，令气旺血行，瘀去络通；地龙、赤芍、红花活血祛瘀通络；白术健脾益气、利水；车前子、茯苓配伍生地使其利水而不伤阴。本方补气药与活血药相配，使气旺则血行，共奏益气活血利水而不伤正之功。现代药理学研究表明两类药合用具有抗炎、促进免疫功能、延缓衰老、减少自由基的生成并促进其清除，及抑制血小板钙调蛋白而使磷酸二酯酶的活性下降，使血小板内cAMP含量增加而明显抑制血小板的聚集，扩张血管，抗血凝，从而促进视网膜血液循环，改善能量代谢，增强组织的抗氧化能力，减轻自由基对组织的损伤，还具有和醛固酮及其拮抗剂相似的结构而具有利尿、抗癌等作用。合方利水药促进视网膜下液吸收，益气、活血、养阴可恢复正气均可使视网膜色素上皮与神经上皮之间恢复接触，从而阻止RPE的增殖即PCNA的表达。

    【参考文献】

    [1] 孙为荣.眼科病理学[M].北京:人民卫生出版社,1997:357.

    [2] 彭清华,朱志容,陈 吉,等.视网膜脱离复位动物模型的建立[J].中国中医眼科杂志,2005，15(2):77-80.

    [3] 高 翔,吴红斌.中药在孔源性视网膜脱离手术前后的应用[J]. 中国中医眼科杂志,2003,11(4):225-226.

    [4] 范金凯.中药联合皮质类固醇治疗凝固术后渗出性视网膜脱离临床观察[J].中国中医眼科杂志,1997,11(4):229-230.

    [5] 孙晓东,张 皙,俞 彰,等.实验性视网膜脱离复位后的视网膜细胞超微结构观察[J].眼科研究,2001，8(4):326-329.

    [6] 赵明威,何世坤,黎晓新. 视网膜色素上皮细胞吞噬纤维连接蛋白时细胞内信号传导通路的研究[J].中华眼科杂志,2001,37(2).

    [7] Celis J E, Celis A. Cell cycle-dependent variations in the distribution of the nuclear protein cyclin prolifeating cell nuclear antigen in cultured cells: subdivision of Sphase[J]. Proc Natl Acad Sci USA,1985,82(10):3 262.

    [8] Grierson I, Hiscott P, Hogg P, et al. Development, repair and regeneration of the retinal pigment epithelium[J]. Eye, 1994,8:255-262.

    [9] Hiscott P, Sheridan C, Amgee RM, et al. Matrix and retinal pigment epithelium in proliferative retinal disease[J]. Prog Ret Eye Res, 1999, 18:167-190.

    [10] Hergo tt GJ, Kalnins V I. Expression of proliferating cell nuclear antigen in migrating retinal pigment epithelial cells during wound healing in organ culture[J]. Exp Cell Res, 1991（195）：307-314.

    [11] 彭清华,罗 萍,李伟力.益气活血治疗视网膜脱离术后视力减退43例[J].辽宁中医杂志,1995,(12):555-556.

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