【关键词】 病位
眼底出血，种类繁多，又复杂多变，是临床常见而且容易造成失明的眼底病。具有吸收缓慢、疗程迁延、并发症多、致盲率高的病理特点。必须通过眼底检查和眼底血管造影等才能明确诊断。眼底指的是眼球全部可见的内表面，主要包括视神经乳头、视网膜、视网膜动、静脉，黄斑区和部分脉络膜。这是在活体情况下全身惟一可以用较为简单的方法从这里直接看到人体的神经和血管。眼球壁外层的正前方一部分是角膜，它是质地透明的组织。眼球壁内也有透明物质，前面是房水，中间是晶状体，后面为玻璃体。由于这一生理解剖特点，在临床上可以借用眼底镜，从瞳孔向里，透过透明组织，看到眼底出血的形态和变化。或作眼底荧光造影，确定眼底血管有无渗漏，为诊断和治疗提供病位依据。此类眼病，按发病部位，有视网膜病变、黄斑病变、视神经病变、全身病变四大类。各有其显著的特征和临床表现，现简介于下。
1 视网膜病变出血
视网膜病变是眼底出血常见的原因，这些病变主要有视网膜静脉周围炎、视网膜静脉阻塞、视网膜血管瘤、外层渗出性视网膜炎等。视网膜静脉周围炎，多见于男性青壮年，40岁以上发病者极少，双眼常先后发病，且有复发趋势。病变始于周边部眼底，静脉扩张迂曲，有的呈串珠状，管壁有白色鞘膜，伴新生血管形成，约有26％的患者最终视力低于0.1。视网膜静脉阻塞，常发生于老年人或伴有高血压、青光眼的病人，是重要的失明原因。阻塞部位多在视网膜中央静脉处，但也可发生分支性静脉阻塞。阻塞的原因：病变区附近的视网膜有水肿、渗出、出血。出血多时可进入玻璃体，常致视力突然减退。出血逐渐吸收后可恢复一定的视力，但反复出血将引起结缔组织增生机化，形成增殖性视网膜病变，机化组织收缩导致牵引性视网膜脱离，同时可引起并发性白内障及继发性青光眼，其发生机理与静脉壁受压、 血液粘稠度增加致血液滞流及管壁本身的病变有关。视网膜血管瘤，常伴有小脑血管性囊肿，肝、肾及其他器官也可累及。视网膜上可见或大或小的 红色血管瘤，患者多为年轻人。50％的患者双眼受累，20％的患者有家族趋势。有两条扩张迂曲的血管与视乳头相连，继之发生渗出与出血。外层渗出性视网膜炎，是一种慢性进行性视网膜血管异常，患者多为健康的男性青少年，单眼发病，扩张的毛细血管引起大量黄白色渗出及出血。渗出物位于视网膜外层，眼底镜下见位于视网膜血管下，呈隆起状态，往往伴有胆固醇结晶沉着。视网膜撕裂及裂孔形成，多由外伤或玻璃体牵拉所致，常伴有视网膜出血，严重者可引起玻璃体积血，患者多为40岁以上或伴有高度近视眼者，裂孔形成后可发生视网膜脱离。
2 黄斑病变出血
黄斑病变引起眼底出血，临床亦很常见。主要有老年黄斑变性、高度近视黄斑出血、青壮年出血性黄斑病变、视网膜下新生血管性黄斑病变、中央性浆液性视网膜脉络膜病变黄斑出血等。老年黄斑变性多发生于50岁以上的老年人，双眼先后受累。黄斑区的出血常围绕盘状变性病变的周围，出血严重者可侵入玻璃体内。由于视网膜下新生血管形成，可致反复出血。后期血液吸收、机化，局部留下白色机化斑致中心视力严重受损，出血期形成青灰色隆起者应与脉络膜恶性黑色素瘤鉴别。眼底荧光血管造影，可给鉴别诊断提供有用的资料。高度近视黄斑出血属于视网膜退行性改变，通常在40～50岁才出现。老年人常合并多种并发症，造成视力严重障碍。原有高度近视突然间眼前有暗红色或黑色影子，黄斑部及附近可见视网膜下脉络膜出血，多呈圆形，暗红色。黄斑部可见到圆形或不规则形黄白色萎缩斑块，边界清晰，萎缩斑内或其边缘可有色素沉着。青壮年出血性黄斑病变，多见于20～40岁的青壮年，中心视力减退，视物变形，视野中心暗点，眼底见黄斑部孤立的渗出性脉络膜视网膜病变，伴有视网膜新生血管及出血，最后导致瘢痕形成。视网膜下新生血管性黄斑病变除可发生于老年黄斑变性，青壮年出血性黄斑病变外，还可见于血管条纹黄斑病变和眼球钝挫伤黄斑区受损等。表现为视力减退、视物变形及中心暗点。眼底可见视网膜新生血管呈灰蓝或灰色斑块，常伴有环形出血。中央性浆液性视网膜脉络膜病变黄斑出血多见于青壮年男性，有再发倾向。视物昏蒙，眼前中央常出现一圆形浅灰或黄灰色阴影，部分患者出现视物变形，如视大为小、视直为曲、视正反斜等。眼底所见视网膜黄斑区呈现弥漫性水肿，其边缘有圆形或椭圆形不规则的反光晕以及黄斑纹理不清。少数患者伴有火焰状或点状出血。
3 视神经病变出血
视神经病变引起的眼底出血较常见的有视神经乳头炎、视盘血管炎、缺血性视乳头病变、视神经乳头水肿等。视神经乳头炎，多见于青壮年及儿童，且多数双眼急性发病。自觉视力急降，甚至不辨明暗，常伴有前额隐痛，眼球压痛和眼球转动时有牵引样疼痛，视乳头附近网膜可出现水肿、出血或渗出物，若视力已无光感则瞳孔散大，对光反应消失。眼底视神经乳头充血，轻度隆起，边界模糊，生理凹陷消失，视网膜静脉扩张，视野有中心暗点、旁中心暗点或向心性缩小。视盘血管炎，多单眼发病，好发于体健青年。自觉症状多不明显，早期视力多为正常或轻度下降，病程较长，经过缓慢，眼底可见视乳头充血、水肿，边缘模糊，轻重高低不等，静脉曲张，以视乳头水肿为主者，称视神经乳头水肿型；以网膜出血为主者，称视网膜静脉阻塞型。如病变侵及黄斑部，必然引起不同程度的视力障碍。可继发视神经萎缩，使视力受到严重影响。常见的后遗症为静脉被鞘、乳头内及边缘毛细血管扩张，黄斑部色素紊乱，可呈尿渍状，视野可有相应改变或生理盲点扩大。缺血性视乳头病变，好发于45～70岁的中老年人，两眼先后发病。病时或病前多有偏头痛、眼痛或眶上部疼痛，但眼球转动时不痛。早期有一过性视物模糊、视物变形或变色，视力不同程度的减退，重者可至无光感，少数患者可有复视。其特征为骤发性视力障碍，象限性视野缺损，视乳头颜色苍白，后期视乳头水肿逐渐消失，而呈扇形局限性萎缩。视野的改变多呈半盲或象限性缺损，缺损区常有生理盲点相连，不以水平正中线和变直正中线为界，也可出现视神经纤维束损害，眼底可见乳头水肿、线状出血及软性渗出物。视乳头水肿，主要由颅内压增高所致，最常见的原因是颅内肿瘤，其水肿的发生与颅内肿瘤的部位与增长速度有一定的关系，一般属双眼发病，其视力以周期性暂时障碍为特征，早期视力不受影响，当病情发展则视力逐渐下降。因颅内压增高而出现头痛、头晕、恶心、呕吐，因不同病因和病变部位而伴眼球突出、眼外肌麻痹或瞳孔散大等症状。眼底初期出现视乳头边界模糊，先从上缘及下缘开始，逐渐波及鼻侧和颞侧，视乳头逐渐加重并见有毛细血管增生，视网膜中央静脉逐渐变粗，附近网膜可有潜在出血。
4 全身病变出血
全身病变引起的眼底出血，有高血压性视网膜病变、糖尿病性视网膜病变、肾病视网膜病变、妊娠毒血症视网膜病变等。高血压性视网膜病变常伴有视网膜动脉硬化，是眼底出血的常见原因之一。常发生在中、老年人，其中约70％的病人常合并眼底改变。眼底改变包括视网膜动脉改变，动静脉交叉处改变，视网膜出血渗出改变，高血压性脉络膜改变，视神经乳头改变等。眼底改变的阳性率与病人年龄、病程长短及血压控制程度有密切关系。当慢性进行性高血压病恶化而进入急进型时，可使动脉管壁严重受损，血―视网膜屏障被破坏，血浆和血液有形成分从血管进入视网膜，导致视网膜水肿、出血及渗出。视网膜水肿以后极部为重。视网膜呈白色雾状外观，将部分变细的动脉及迂曲的静脉淹没。视网膜出血与血压波动幅度有关，急剧上升或突然下降均可引起出血。大多数出血位于神经纤维层，呈火焰状外观，也有圆形或点状的深层出血。出血量多时可突破内界膜进入玻璃体。
糖尿病性视网膜病变是重要失明原因之一。在发达国家四大致盲眼病中占重要位置。其发生与糖尿病的病程及血糖的控制情况密切相关。在发病15年之后，几乎50％以上的病人有视网膜病变。老年糖尿病患者由于常合并高血压或高血脂，眼底病变的发病率更高，发展更快。由于视网膜组织内渗透压增高，导致细胞肿胀，细胞膜破坏，特别是毛细血管壁周细胞破坏丧失，引起毛细血管通透性增高，静脉扩张出血，微血管瘤及渗出。出血可发生于视网膜各层，典型的出血位于黄斑附近的视网膜外网状层内，呈圆点状或圆斑状，边界较模糊。肾病视网膜病变均有急性肾小球肾炎或慢性肾小球肾炎及中度以上持续高血压的临床表现。除尿检发现蛋白质、血尿、管型尿及肾功能损害外，尚有头昏、乏力、腰酸腿困、食欲不振、全身浮肿等症状。眼底早期可见视乳头周围的视网膜水肿，视网膜动脉反光增强，其周围可见条状出血病灶，并有边界不明显的棉絮斑及硬化性渗出性改变，晚期视乳头水肿明显，眼底除条状出血外，尚可见大片状出血，整个眼底可因贫血而呈苍白状态。妊娠毒血症视网膜病变多见于初产妇、双胞胎羊水多、妊娠最后3个月中。主要表现为高血压、水肿、蛋白尿和眼底改变。除视力减退、闪光幻觉、视物有暗点或复视外，尚可有上腹闷痛、恶心呕吐、头痛眩晕症状，严重者可发生惊厥症状。眼底可见视网膜动静脉比例有明显动脉硬化改变，眼底后极部，视网膜水肿，兼见棉絮状渗出，黄斑部可呈芒状渗出。视网膜出血多呈火焰状，严重者可发生视网膜中央动脉痉挛，继发视神经萎缩或急性视神经乳头缺血性改变，使视力受到严重损害，还可发生浆液性视网膜脱离。
由于组织解剖因素的影响，脉络膜出血多呈边界清楚的暗红色斑块。视网膜深层出血来自深层毛细血管，呈暗红色圆形斑状或点状，视网膜浅层出血来自表浅毛细血管，位于神经纤维层，故呈鲜红色条状或火焰状。视网膜内界膜与神经纤维层间的出血，称为视网膜前出血。来自表浅毛细血管或视乳头周围毛细血管，呈水平面向上的半月形袋状，不论何种眼底出血，如突破视网膜内界膜，则进入玻璃体，正确地观察眼底出血的情况不但有助于眼病的诊断，且对协助某些系统性疾病的诊断及判断其预后，均可提供重要的信息。 |
