作者：孙化萍 王育良　高卫萍 王友法

　　【关键词】  辨证论治;脉络膜视网膜炎;名医经验;陆绵绵

　　中心性浆液性脉络膜视网膜病变（以下简称中浆）是一种病因和发病机制尚未完全清楚的眼底病变。好发于20～45岁的中青年男性，但有糖皮质激素应用史的女性发病率明显升高，也是妊娠的眼部并发症之一［1］ 。中浆有一定自限性，但病程较长，部分病例可反复发作或迁延不愈，给视功能造成严重损害。江苏省中医院陆绵绵教授将中浆辨证分为4型治疗收效颇佳。现简介如下。

　　1 脾虚湿盛
    
　　证见视物昏朦，或变形、变暗、变色。眼底见黄斑区水肿，中心凹反射减弱或消失。伴倦怠乏力，面色少华，食少便溏，舌体胖大边有齿痕，苔白滑，脉细或濡。治宜健脾益气，利水渗湿。方用参苓白术散加减:白术10g，茯苓10g，山药15g，薏苡仁20g，扁豆10g，桔梗6g，芡实10g，猪苓10g，泽泻10g，车前子（包）20g，炙甘草6g。

　　2 湿热上泛
    
　　证见视物模糊、变形、变色、变暗。眼底见黄斑区水肿，并见黄白色渗出。伴口苦，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦数或濡数。治宜清热燥湿，化浊明目。方用龙胆泻肝汤加减:龙胆草10g，栀子6g，泽泻10g，黄芩10g，柴胡6g，当归10g，猪苓10g，车前子（包）30g，生甘草6g。

　　3 阴虚火旺
    
　　证见视物模糊、眼前阴影长期不消。眼底见黄斑区色素紊乱，少许黄白色渗出，中心凹反射减弱或消失。伴口燥咽干，头晕，耳鸣，腰膝酸软，舌红，苔少，脉细或细数。治宜滋阴降火。方用知柏地黄汤加减:知母10g，黄柏6g，生地黄10g，茯苓10g，山药15g，山茱萸10g，泽泻10g，牡丹皮10g，生山楂10g，丹参10g。

　　4 水湿停滞
    
　　证见视物模糊，或变形、变暗、变色。眼底见黄斑区水肿，中心凹反射消失。全身兼症不显。治宜利水渗湿。方用五苓散加减:白术10g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，车前子（包）30g，桂枝3g，六一散10g，泽兰10g。

　　讨论 

　　中浆属中医内障眼病的范畴，属瞳神疾患。《秘传眼科龙木论》有肝风目暗症，曰:“初患之时，眼蒙昏暗，并无赤痛，内无翳膜。”认为系肾脏虚劳，肝气不足。
    
　　《银海精微》有肝风目暗、视物不真、目暗生花证，主张用补肾丸和驻景丸治疗。王肯堂《证治准绳》将其归属于目昏花范围，其《杂病·七窍门》谓“视瞻有色证，非若萤星、云雾二证之细点长条也，乃目凡视物有大片甚则通行（有色阴影）”。后代医家多遵王肯堂之说，一直沿用至今。但又据王肯堂所载“若人年五十以外而昏者，虽治不复光明，其时犹月之过望，天真日衰，自然目渐光谢”，将其归属“视瞻昏渺”似有不妥之处，因此现代医家认为与“视瞻有色”、“视直如曲”较为符合［2］ 。
   
　　瞳神属肾，目为肝窍，故与肝肾功能失调关系密切，其中尤以肝肾之阴亏虚为多，但根据五轮学说及近代医家陈达夫教授六经辨证的观点，黄斑属足太阴脾经，黄斑病变与脾的运化功能失调关系密切。脾主运化水湿，脾失健运，水湿上犯目窍，日久聚湿生痰，痰湿组滞脉络，导致本病发生。故陆教授认为该病的脏腑定位主要在肝、脾、肾。流行病学研究发现［3］ ，其发病最多见的诱因是睡眠不足、失眠、多次熬夜等，与劳累、短期用眼过度有一定关系，与病毒感染、妊娠、器官移植、肾衰竭和使用皮质类固醇等因素有关［1］ ，而这些因素都可以表现出中医的虚证。但因为眼底局部有水肿、渗出，现代眼底荧光血管造影及光学相干断层扫描检查也确实发现视网膜神经上皮层下有渗出液等有形之物［4］ ，故从局部辨证来看，本病还有“实”的一面，但此“实”乃为标，其本乃脏腑功能失调，属“虚”，总之本病为一本虚标实的眼病。病变早期多由脾虚湿困，津液运化失常，致湿浊上泛，蒙蔽清窍，形成标实证。治当利水渗湿为主，健脾为辅;当积液及渗出消退后则转属需从本虚来治疗。但也有不少患者无明确诱因，全身也无证可辨，对此陆教授则从眼底局部辨证入手，辨证为水湿停滞，治宜渗湿利水，方用五苓散加减以促进渗漏吸收，缩短病程，恢复视力。

　　【参考文献】

　　［1］ Haimovici R，Koh S，Gagnon DR，et al.Risk factors for central　serous chorioretinopathy:a case-control study［J］.Ophthalmolo-gy，2004，111（2）:244-249

　　［2］ 曾庆华.中医眼科学［M］.北京:中国中医药出版社，2003:204-206

　　［3］ 刘都红，王兵，李文兰，等.中心性浆液性脉络膜视网膜病变流行病学调查及相关治疗比较研究［J］.临床眼科杂志，2005，13（3）:228-231

　　［4］ 葛坚.眼科学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:188