3  讨论

　　新生血管增生性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy,PDR）是糖尿病患者引起失明的主要原因之一［1］。随着我国非感染性疾病已经取代感染性疾病成为影响国民健康的主要原因，糖尿病成为严重危害人体健康的常见非感染性疾病之一。目前我国糖尿病患者日益增多，引起的眼部并发症也日趋增加，而且许多患者尤其农村患者常常在就诊时就已经是增殖期视网膜病变，对患者的视力的影响最为严重，严重地影响了患者的视功能和生存质量。本研究中使用倍频Nd:YAG激光光凝治疗，该激光属固体激光，功率输出稳定，发出的是532nm的绿光，尤其对黄斑区锥状细胞影响较小，是较理想的眼底激光治疗机和波长。光凝后眼底可见明显的光凝色素斑，新生血管退缩明显，显示出光凝治疗的肯定的疗效。本组中视网膜新生血管的治疗有效率明显高于视盘新生血管组，表明新生血管增生性糖尿病视网膜病变的新生血管存在的部位影响视网膜光凝的疗效。PDR的治疗包括多方面，激光光凝是现行较为有效的治疗方法，主要是利用激光生物学热效应中的光凝固作用，光凝破坏了部分代谢旺盛的外层视网膜，即色素上皮—光感受器复合体，视网膜耗氧量降低，同时光凝区视网膜变薄，利于氧从脉络膜循环向视网膜内层弥散，改善视网膜内层的缺氧状态，视网膜缺血区域和血管生长因子减少，防止新生血管的形成和促进已形成的新生血管消退。黄斑部光凝破坏了色素上皮细胞的脉络膜—视网膜屏障，使渗出液从视网膜下腔和视网膜通过视网膜色素上皮进入脉络膜毛细血管［2］。全视网膜光凝可以减少严重视力丧失，而黄斑水肿局部光凝能降低视力丧失的危险，还能降低持续黄斑水肿的发生率。光凝可以直接封闭扩张渗漏的毛细血管及其微血管瘤，降低血管通透性，减轻视网膜水肿；尚可清除已失去功能的视网膜上皮细胞，重建新的完整的外层血—视网膜屏障［3］；提高视网膜血管的氧分压，导致视网膜血管的收缩，致使小动脉变窄，从而减少黄斑区毛细血管渗漏，改善视网膜内屏障，使视网膜水肿消退［4］，视网膜微血管、出血、毛细血管无灌注区、新生血管消退，视力提高，视功能得到改善。增殖期糖尿病性视网膜病变时如伴有玻璃体出血则影响光凝效果，由于屈光间质清晰度下降，激光能量损耗在玻璃体中［5］，到达视网膜的激光能量减少，因而使疗效降低，早发现早治疗显得十分重要，应在尚无玻璃体出血的情况下及时进行光凝治疗，以最大限度地保护患者的视功能，提高生存质量。伴有视网膜出血和玻璃体积血，屈光间质清晰度不理想，使用倍频Nd:YAG（532nm）激光光凝时，过多热量被玻璃体吸收，穿透力降低，难以在视网膜上得到有效光凝斑，使单次治疗效果不够理想，需反复光凝，易导致增生性视网膜病变的发生。对于此类病例如能改用多波长激光机，根据需要切换改变激光波长，如使用氪红激光光凝效果会更好［5］，并且能最大限度地避免增生性视网膜病变的发生。这是倍频Nd:YAG（532nm）激光机应用的局限性。对玻璃体混浊明显、眼底窥不清的增生性糖尿病视网膜病变经保守治疗1个月混浊未持续减轻者，应先建议其做玻璃体切割手术并行眼内光凝。如果条件不允许做玻璃体切割手术的，应采取在保守治疗的同时对能看清的那个方位视网膜光凝治疗，而不应一味要求等到玻璃体完全透明，笔者体会：在三面镜下周边视网膜和上方视网膜常常混浊不是很严重，多数是能够光凝的。对于较严重的玻璃体增殖膜患者，如无条件行玻璃体切割手术也可实行激光光凝治疗，部分病例在全视网膜光凝后增殖膜消退，观察5年，未发现视网膜脱离。本组中视力在光凝前后差异也有统计学意义，糖尿病性视网膜病变视力下降主要与黄斑部病变有关。严重新生血管增生性糖尿病性视网膜病变，黄斑部均有不同程度的诸如拱环扩大、水肿、出血、渗出等病变，影响视力，随着黄斑部病变得到改善，患者的视力会恢复到一定程度。本组病例经光凝治疗后视力提高，说明视网膜光凝治疗可以有效地预防视力丧失，部分患者甚至可以提高视力。

　　【参考文献】

　　1 Yan-Nian Hui,Wanglin.Introduction to the internation clinical classification of diabetic retinopathy and diabetic macular eduma.International Journal of Ophthalmology,2004,4（1）:56-59.

　　2 陈君毅，刘哲丽.糖尿病视网膜病变的激光治疗.中国实用眼科杂志，1999，17：10.

　　3 Bresnick GH.Diabetic maculopathy：a critical review high lighting diffuse macular edema.Ophthalmology,1983,90:1301-1371.

　　4 Stefansson E.The therapeutic effects of retinal laser treatment and vitrectomy.A the ory based on oxygen and vascular physiology.Acta Ophthalmol Scand,2001,79:435-440.

　　5 孙心铨，王燕琪，敖丽君，等.激光全视网膜光凝术激光量和疗效的临床分析.中华眼底病杂志，1997，13：195-196.

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