［摘要］ 目的 探讨青光眼术后患者超声乳化的手术技巧。方法 针对青光眼术后患者前房结构混乱、复杂的情况进行技巧性的手术，分离粘连的虹膜，控制超声能量，进行白内障手术。结果 手术患者均取得了良好的手术效果，术后反应轻，视力恢复佳，瞳孔基本正圆，人工晶体位置良好。结论 对于青光眼术后白内障患者只要掌握好手术技巧，控制超声能量，均能很好地完成手术。
［关键词］ 青光眼术后；白内障；超声乳化；人工晶体
超声乳化治疗白内障是国内目前较成熟的手术，但由于超声乳化高频震荡，在眼内易损伤角膜内皮、虹膜等。青光眼曾被列为超声乳化手术的禁忌证［1］，在临床工作中，青光眼滤过手术后并发白内障的患者很多，而且常伴有粘连性小瞳孔浅前房，对于这类患者，我科采用白内障超声乳化联合人工晶体入术，取得了较满意的效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集1998年1月～2003年1月青光眼术后并发白内障的患者148例162眼，男59 例 64 眼，女89例98眼，年龄58～76岁，平均67岁。术前视力光感～0.1，眼压 8～22 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均15 mm Hg 。青光眼病情稳定 1 年以上。滤过泡 80 眼较局限，24 眼为扁平状。瞳孔横径约为 1.5～5 mm，不正圆，虹膜均有不同程度的后粘连。部分粘连 142 眼，全部粘连 20 眼。前房轴深 1～2 CT，平均 1.5 CT 。 VEP 检查均有不同程度的视神经损害。
1.2 手术方法 （1）术前口服消炎痛片25 mg，每天3次，用药3天。局部点 0.25% 氯霉素眼药水1天。术前2 h复方托品酰胺散瞳。（2）麻醉：结膜囊内滴用倍诺喜眼液3次。（3）手术步骤：做巩膜隧道切口，避开青光眼手术滤过区。角膜缘辅助切口，注入黏弹剂，钝性分离粘连的虹膜［2］，用1∶1000 的肾上腺素散瞳，若瞳孔不扩大，用劈核刀辅助扩大。环形撕囊，水分离，在瞳孔区对晶体核进行超声乳化吸除。若术野不够充分，可用辅助钩拉开虹膜。清除残留皮质，注入黏弹剂，扩大切口，囊袋内植入人工晶体。
2 结果
2.1 视力 术后随访6个月，162眼矫正视力均有不同程度提高。矫正视力≥0.5者97眼（60%），0.3～0.5者24眼（15%），0.1～0.3者32眼（20%），＜0.1者9眼（6%）。
2.2 术后反应情况 （1）术后1个月内有47眼发生高眼压，经药物治疗，眼内反应消退后，眼压恢复正常，其余115眼，眼压均在正常范围。（2）术后89眼均有不同程度的虹膜反应，其中26眼出现前房渗出，药物治疗7天左右，炎症均可消退。（3）滤过泡术后均与术前无明显变化。（4）术中及术后并发症：术中有18眼发生后囊破裂，行前部玻璃体切割术，将人工晶体植入囊袋内。术后瞳孔散大48眼。术后72眼有不同程度的虹膜色素脱失现象。
3 讨论
青光眼滤过术后的白内障，常伴有虹膜粘连，虹膜缺乏应有的弹性，以及长期用缩瞳剂，瞳孔括约肌出现硬化，对散瞳剂不敏感，故手术时瞳孔不易散大。为了保证白内障手术顺利进行，术中瞳孔宜散大到5 mm左右，术中应尽量分离虹膜后粘连，增加瞳孔活动度及弹性。
在分离虹膜时力度要适中，以避免虹膜组织被撕裂，减少虹膜色素的脱失。对于虹膜广泛粘连者，可用超乳手术劈核刀辅助分离，如确实分离不开，先从易分离处入手。术中一般会出现轻微的出血和纤维素样反应。术中充分利用黏弹剂，可以散大瞳孔及保证操作的安全［3］。
水分离要充分，保证核在各个方向均能旋到中央可视区内。由于青光眼患者前房浅，术中注意保护角膜内皮，可利用黏弹剂保护角膜内皮，为节省资源，可采用甲基纤维素与玻璃酸钠交替应用，以及升高灌注液悬挂高度来加深前房。操作应尽量固定在瞳孔区可视情况下。核清除后，应用I/A吸净残余皮质，可用辅助钩拉开虹膜，尽量吸净周边皮质。术中注意眼压保持在安全范围内。
术后由于瞳孔括约肌损伤，瞳孔可能散大，故术中可用超乳注吸头或劈核刀将瞳孔缘向中央牵拉，尽量使瞳孔接近生理位置。若考虑到术后瞳孔可能大，可考虑使用光学面直径≥6 mm的人工晶体，以免术后人工晶体边缘造成眩光。
笔者通过多年来的临床实践，总结出结论，只要熟练的掌握显微手术技术，术中合理应用黏弹剂，利用辅助器械，术中最大限度地减少虹膜组织的损伤，术后及时用药对症处理，对于青光眼术后浅前房、小瞳孔的白内障患者，采用超声乳化手术，损伤小、愈合快，可保留完整的功能滤过区，从而降低了术中术后的并发症，能够取得更好的临床疗效。
［参考文献］
1 宋琛.手术学全集（眼科卷）.北京：人民军医出版社，1994，445.
2 顾静芝.青光眼合并白内障手术时机和方法选择比较.临床眼科杂志，2005，13（2）：143-144.
3 韩霞，叶剑，王维光.白内障超声乳化联合房角粘连分离术治疗慢性闭角青光眼.中国实用眼科杂志，2005，23（7）：726-728. |
