作者：王海瑛，盛晓捷，孙艳，朱洪丽
【摘要】 目的：探讨前房型Ahmed房水引流物植入术治疗难治性青光眼术中术后并发症的预防及处理，提高手术的成功率。方法：对2003/2005之间于我院行前房型Ahmed房水引流物植入后的20例难治性青光眼患者的术中术后并发症进行回顾性分析。结果：随访时间4～23mo。平均眼压水平由35.3±5.2mmHg（1mmHg=0.133kPa）降低至 18.6±4.4mmHg，成功率为90%。 13例完全成功（65%），包括早期低眼压4例、浅前房6例、前房积血4例、引流管口阻塞3例、脉络膜脱离1例；5例条件成功者（25%）包括引流盘周纤维化4例、暴发性脉络膜出血1例，仍需辅以降眼压药物控制眼压；2例因持续性高眼压导致失败。结论：通过前房植入Ahmed房水引流物术中术后并发症复杂多发，但经过及时妥善的处理仍可达到理想的疗效。
【关键词】 并发症 难治性青光眼 Ahmed减压阀 前房
0引言
经前房 Ahmed青光眼减压阀（AGV）植入术为适用于前房深度良好的难治性青光眼的经典术式，其操作简单，解剖结构清晰，宜于掌握。但AGV植入术中及术后早期易发生浅前房、低眼压等一系列并发症，如处理不当将导致角膜损伤、前房出血、甚至于手术失败。为提高手术成功率，我们对我院2003-12以来前房型AGV植入术后的患者术中术后并发症对症处理，并进行回顾性分析，比较其AGV植入手术前后眼压控制效果，分析如下。
1对象和方法
1.1对象 男13例女7例，共20眼。年龄41～78（平均51. 6）岁，ECCE术后4例，ECCE+IOL植入术后7例，多次小梁切除后4例，新生血管性青光眼4例，葡萄膜炎并发白内障青光眼1例，术前平均眼压35.3±5.2mmHg（1mmHg=0.133kPa）,降眼压药物控制无效，视力持续性下降。
1.2方法 常规球后麻醉后选择合适的象限两直肌间作一90°范围的以穹隆为基底的结膜瓣，潜行分离筋膜和巩膜，达眼球赤道部后方；在赤道部巩膜表面，筋膜组织下放置0.4g/L MMC 3～5min，20mLNS冲洗；作5mm×6mm以角膜缘为基底的巩膜瓣，相当于1/2巩膜全厚，达角巩膜缘内0.5mm；取Ahmed青光眼阀，自引流管开口注入生理盐水以证实阀门通畅。无任何阻力的情况下，将Ahmed青光眼阀的引流盘置于两条直肌间巩膜表面，并骑跨于眼球赤道部，使引流管直接指向角膜巩膜瓣中心径线，于角膜缘后8mm用5-0尼龙线将引流盘前端两个固定孔与巩膜固定2针；注射器连7号针头行角巩膜缘穿刺。在角巩膜缘处引流管进入前房的相应位置，用盛有生理盐水的2mL注射器连7号针头行角巩膜缘穿刺，针尖平行于虹膜面进入前房，针头撤离前房前，注入少量生理盐水以加深前房；置入引流管前将其前端置于角膜面上预测长度，再将引流管修剪成能进入前房2～3mm的45°斜面向上的合适长度，插入时用平镊夹住引流管小心地进入前房，确保引流管与虹膜面平行而不与虹膜和角膜内皮接触，并使引流管斜面朝向角膜内表面；将巩膜瓣覆盖引流管，或者用约4mm×5mm的异体巩膜覆盖在角膜缘附近引流管上，并于瓣两角及两腰上用10-0尼龙线间断原位缝合4针。10-0尼龙缝线固定引流管于巩膜，并暂时性结扎引流管根部，用10-0尼龙线同时原位缝合球结膜及筋膜。术后结膜下注射地塞米松2.5mg及 庆大霉素2万U。手术成功标准：完全成功：患者不用降眼压药物条件下眼压＜21mmHg；条件成功：患者局部应用降眼压药物点眼条件下，眼压＜21mmHg；失败：局部用药不能控制眼压，需进一步行抗青光眼手术。
2结果
随访时间4～23（平均10.2）mo。术前眼压均值35.3±5.2mmHg、术后眼压均值18.6±4.4mmHg。总的成功率90%。术后视力提高2行或2行以上7眼，提高1行或不变8眼，5眼视力下降。并发症：13例完全成功（65%），包括早期低眼压4例、浅前房6例、前房积血4例、引流管口阻塞3例、脉络膜脱离1例；5例条件成功者（25%）包括引流盘周纤维化4例、暴发性脉络膜出血1例，仍需辅以降眼压药物控制眼压；2例因持续性高眼压导致失败。
3讨论
Ahmed减压阀（美国）由两部分组成：一是引流管，它将前房水引流到远端的引流盘处；二是引流盘，通过引流盘植入后在盘周围形成和引流盘表面积相同的纤维性储液间隙。房水通过引流管被引流到这一储液间隙，再经该间隙的纤维壁到周围组织内被吸收，达到降低眼压的目的。它的独特之处是在引流盘的前部附加了具有物理学缩喉嘴作用的房水控制室，该室出口处有一用弹性硅胶制成的压力敏感活瓣，该活瓣在前房压力＞1.07～1.33kPa时开放，房水则以2～3μL的速度缓慢流向引流盘。
前房型Ahmed青光眼减压阀（AGV）植入术成功率，与术中预防性措施及术后及时处理密切相关。前房型AGV植入术最常见和最严重的并发症之一是低眼压和浅前房[2]。其原因主要是引流过强，由于术后早期房水引流量较大，本组患者中6 例出现浅前房其前房形成迟缓，4例早期低眼压，可能与引流管位于前房，房水直接经引流管快速排出，前房容积迅速减少有关；或可能是由于前房插入口处引流管周围的渗漏和/或睫状体功能抑制，因此，我们认为限制术后早期房水过量排出是术后早期低眼压、浅前房的关键[2-6]，为避免这种并发症，出现了一些改良的术式。本组中导管一期植入术部分病例应用可吸收缝线暂时性结扎导管根部法[7]，同时密缝巩膜瓣及导管褥式缝合固定。必要时行结膜修补。本组病例有1例脉络膜脱离，经药物保守治疗而治愈。一般认为脉络膜脱离的发生率与术后早期低眼压和血管扩张、血浆外渗有关[2,8,9]。1例暴发性脉络膜出血，术中及时发现当即行后巩膜切开引流，联合止血药物等，达到了保存视力的良好效果。本组病例除2例持续性高眼压以外，其余均得到良好转归。
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