作者：张萍,黄吉昌,赵琳,李马号
［摘要］ 目的 观察分析波前像差引导的个体化切削手术的术后效果。方法 应用美国博士伦公司Technolas 217z准分子激光设备、波前像差引导的个体化LASIK手术100例195眼，通过术前检查、手术方案设计及术后效果的分析，观察术后视功能的恢复情况。结果 92例174眼术后裸眼视力达到或超过术前最佳矫正视力，术后的屈光度及散光状态明显改善,其中7例12眼超过术前最佳矫正视力；对同样的屈光度、治疗光区，个体化切削模式比普通LASIK可以节省角膜组织11%～26%；另外，还可减少术后高阶像差，提高视觉质量。结论 波前像差引导的个体化LASIK手术可提高术后最佳矫正视力、改善视觉质量。
［关键词］ 波前像差；个体化/LASIK；近视
准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK），以其安全性高、预测性好、术后恢复快而成为目前角膜屈光手术矫治近视采用最广泛的手术方式。但是少数患者术后出现视觉质量下降：夜视力差、眩光、重影、对比敏感度降低等不适症状。随着手术的深入开展，人们对视觉功能的恢复情况有了更多的认识，研究发现，普通LASIK术后高阶像差成倍增长是造成上述症状的主要原因，波前像差引导的个体化手术可以降低术后的高阶像差，改善术后视觉质量，并已成为当今屈光手术的发展方向，现将我院2005年1月～2006年6月应用美国博士伦公司Technolas 217z准分子激光设备(主动跟踪系统、小光斑飞点扫描切削技术)、 Hansatome微型角膜板层切开刀及波前像差引导的个体化（结合使用2 mm及1 mm高斯分布光斑）LASIK手术100例195眼临床资料进行回顾性分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2005年1月～2006年6月实施波前像差引导的个体化LASIK手术100例195眼，其中低度近视≤-3.00 D 8眼；中度近视-3.00 D～-6.00 D 51眼；高度近视-6.00 D～-10.0 D 88眼；超高度近视≥-10.0 D 48眼。男41例82眼，女59例113眼，平均年龄 26.2岁（18～ 40岁），术后随诊时间1个月～1年。
1.2 检查项目及方法 术前检查包括远/近视力、裂隙灯眼前节及散瞳后眼后节全面检查、小瞳主觉验光及睫状肌麻痹后他觉验光、次日综合验光仪进行主觉复光、OrbscanⅡz眼前节分析检查、非接触式眼压测量（NCT）、泪液分泌试验（Schimer’s test）、A超角膜测厚、眼轴长度检测、Zywave相差仪检查。
特殊检查为OrbscanⅡz与Zywave整合式的个体化检查工作站（ZDW,Bausch&Lomb,USA）：（1）选取最佳的OrbscanⅡ角膜地形图检查结果输出为OTE文件；（2）选择Zywave像差仪最佳像差图形成ATE文件；（3）将OTE与ATE文件调出，通过Zylink软件程序进行分析处理，并适当调整手术屈光度及参数，生成个体化手术所需的最佳激光切削数据文件TLS，并将之存入软盘备手术时用。
1.3 手术方法 具体方法有：（1）术眼表面麻醉后，坐位时3、9点位用手术记号笔作角膜缘标记，以识别卧位手术时可能发生的眼球旋转。（2）手术室环境要求：温度（20±1）℃、湿度保持在45%左右。（3）使用Bausch&Lomb Technolas 217z准分子激光设备，运用Zyoptix个体化程序，采用能量密度为120 mJ/cm2,切削频率50 Hz，小光斑飞点扫描方式及2 mm及1 mm高斯分布光斑伴主动跟踪系统。（4）用Hansatome显微板层切开刀制作蒂部位于上方、厚度为110～130 μm的角膜瓣。掀开角膜瓣，激光切削按术前经Zylink程序合成的TLS个体化切削治疗方案进行。（5）波前像差数据采集、手术方案设计、手术均由两位经验丰富的医师完成。
1.4 术后观察 常规酌情使用泰利必托眼液、泪然眼液、典必殊或氟美瞳滴眼液，术后1天、1周、1个月、3个月、6个月、1年进行视力、屈光度、眼压、裂隙灯、OrbscanⅡz及Zywave像差仪检查。
2 结果
2.1 视力 92例174眼检查裸眼视力（除特殊设计外）均高于或等于术前最佳矫正视力，其中7例12眼超过术前最佳矫正视力；5例7眼较术前最佳矫正视力稍低。85例160眼暗视环境下的视觉质量与术前戴矫正眼镜相比无明显变化；4例1周时有轻微眩光，2例术后出现重影，均在1个月后消失。
2.2 屈光度 术后的屈光度及散光状态明显改善。
2.3 角膜地形图 3例5眼术中配合较差，出现轻度偏中心切削。
2.4 A超角膜测厚检查 与普通LASIK比较，对同样的屈光度、治疗光区，个体化切削模式可以节省角膜组织11%～26%。
2.5 波前像差检查 术后RMS值增加比普通LASIK术后少。
3 讨论
波前像差引导的个体化准分子激光角膜屈光手术在切削方式上突破了传统的对称性几何图形的切削，即是一种“量体裁衣式”的手术,符合每一眼所特有的非对称图形的切削，这样可以降低术后的波前像差，与传统的LASIK手术相比，具有明显的优势：（1）在提高术后视力的同时明显改善使术后的视觉质量：改善夜视力、减少眩光的发生，提高对比敏感度及舒适度。从本组资料的手术效果看，85例162眼术后裸眼视力达术前最佳矫正视力，7例12眼超过术前最佳矫正视力；术后的屈光度及散光状态都明显改善。（2）Zyoptix个体化切削模式可以节省角膜组织11%～26%。本组资料显示，与普通的LASIK手术相比，对同样的屈光度、治疗光区，因前者应用波前像差引导的个体化的切削模式，并采用了1 mm高斯修边，其节省角膜组织、扩大治疗范围及治疗光区是显而易见的。（3）降低术后的高阶像差，使部分“弱视”患者的术后视力得以提高。本组7例12眼视力较术前提高。
既然是个性化的“量体裁衣”式的手术，术前采集像差图像的准确性、手术方案的合理设计及术中的精确定位、医师的手术技巧等要求很高。笔者初步体会如下。
3.1 检查前准备 具体准备包括：（1）隐形眼镜脱镜15天后检查，在此期间注意勿用眼过度,以提高术前检查的准确性；（2）有外眼炎症、倒睫等需先行正规治疗，以减轻术后反应；（3）年龄大于30岁、特殊职业、有眼干症状或Schimer’s test欠佳者，提前1周给予人工泪液滴眼4次/d，以保证术前检查的顺利进行及采集波前像差图像的准确，还可减轻术后的干眼症状；（4）检查前一天勿近距离用眼过度，并保证足够的睡眠时间，睡姿不要压迫眼球，否则影响像差检查。
3.2 检查时注意 解释其检查目的、意义及配合要求，并调整好舒适坐姿，头位放正，使双眼瞳孔中心位于同一水平面，检查时间不宜太久，以免出现视疲劳，影响结果准确性。包括：（1）应用综合眼光仪进行主觉验光时，注意主视眼及双眼平衡检查；（2）OrbscanⅡ检查应在暗室环境下适应3～5 min后再进行，检查设置为重复3次，取最佳1次为检查结果，注意3、5、7环要完整，选Kp角较小的；（3）Zywave像差仪检查，“红点”与“富山顶”之间的白色区域为注视位置，当虹膜纹理清晰，圆对正时迅速、准确拍摄。首先在小瞳下“抓”屈光度数，并与前面验光结果比较，如有不同，须再次复光，将最终结果作为下一步采集大瞳下波前像差图形时的参考数据，散瞳前后瞳孔形态及中心位置保持一致。检查时如瞳孔<6.5 mm应点用新福林类散瞳剂（瞳孔直径在7 mm左右较好），检查时，机器自动给出5次重复测定值并剔除差异较大的2组，将余下的3组测量值平均后，得出1次检查结果，每眼重复检查4～8次，选择原始图像位置最佳、图像重复性最好、泪膜稳定、屈光状态与验光最相吻合（特别是眼轴一致）的像差最小的像差图。
3.3 手术方案的设计需考虑以下内容 主要内容有：（1）对于年龄偏大、须近距离用眼的职业（如财会专业）宁欠勿过；（2）主导眼尽量矫足，并考虑双眼平衡时的屈光状态；（3）角膜后表面偏高、差异值偏大、角膜屈率高者，以防止圆锥角膜的发生，剩余基质床厚度>280～300 μm为安全；（4）Kp角大、瞳孔较大、前房较深者，手术光区要开足够大（5.5～6.5,不包括过渡区）；（5）对术前准备时配合欠佳者，在行第二眼手术时，由于滴麻药时间较第一眼长，容易出现角膜基质脱水，致术中吸收过多能量，故设计治疗的屈光度不要太满；（6）屈光度较高，术后角膜生理重塑后，回退可能性大者，手术量加10%，但要结合切削深度与剩余基质床厚度以及二者的比例、年龄、术中的脉冲数、激光切削时间及手术操作者的经验等；（7）对于散光度数较大，根据脉冲数，球镜度数要做减量调整，如恐其术中欠配合，波前像差检查图不是最佳时，术前适当减少散光度并反复试镜（包括在暗视环境下），其对视觉质量影响不明显时，可将之作为调整后的手术量。
3.4 手术中注意事项 要求患者体位和头位要正，下颌不宜过高或过低，3、9点位角膜缘标记号处于水平位，术中发现眼球旋转要及时调整；Hansatome角膜板层刀制作标准角膜瓣，操作轻柔，基质床湿度适中，瓣复位佳，避免人为像差产生。
尽管波前像差引导的个体化LASIK手术其取得了满意的结果，但如何达到真正意义上的个体化切削，如何使术后视觉质量达到理想状态：即视力最佳、看得持久、看得舒适，在临床病例的选择；术前精确、稳定的像差检查图；角膜图像与术中角膜切削区的正确吻合；波前像差与切削模式之间的数字化关系；眼跟踪系统的精度；角膜瓣的制作、愈合过程及生理重塑时产生的新像差等方面尚处于探索完善中。另外，在不同生理年龄阶段、不同环境下，高阶像差不同成分以及各级像差成分叠加后对人眼视觉质量的影响等还有待进一步研究。 |
