结果

　　一、角膜移植术后角膜情况

　　1.板层角膜移植术组(23例)：18例1次手术成功，炎症控制。植片半透明12例，其中5例视力0.02～0.04，6例为 0.05～0.1，1例为0.2；6例植片混浊并伴有不同程度的新生血管长入植片及植床表面，视力均为手动或指数。其余5例中，3例术后早期植床上可见少量浸润组织残存，行2次手术，术中将植床用5%碘酊烧灼，再行板层切除术，切除深度达后弹力层，再次以5%碘酊烧灼植床表面及植片内表面，并以生理盐水冲洗后将植片缝合回原位。术后炎症控制，随访2～4个月未见复发，植片保持半透明。1例于术后2周复发而再诊，检查可见植片及植床混浊，炎性浸润明显，前房可见积脓，随即行穿透性角膜移植术，术后炎症控制。1例于术后第5天再次复发，且发展快，局部药物治疗无效，于术后第9天行大植片（直径10 mm）穿透性角膜移植术，术中以氟康唑原液冲洗前房及房角。术后随访15个月，未见复发。本组中，7例发生并发性白内障，4例瞳孔区可见不完全性机化膜。

　　2.穿透性角膜移植术组(31例)：27例术后炎症控制，12例植片呈半透明,15例植片混浊。其中25例有不同程度的并发性白内障或瞳孔区有机化膜遮挡。27例中，9例于第1次手术后0.5～1.5年后再次行光学性角膜移植术，其中5例行角膜移植术联合白内障摘除术及人工晶状体植入术;术后随访4～27个月，平均11.6个月，7例植片透明，视力为0.2～0.5，最佳矫正视力0.9；1例2次角膜移植术后免疫排斥反应致植片轻度混浊，视力为0.1；1例因数次排斥反应致使植片半透明，但未见大泡性角膜病变。3例因术后眼内炎不能控制及1例因难治性青光眼分别行眼球摘除术或眼内容摘除术。

　　二、术后并发症

　　54例中，术后继发性青光眼14例，其中3例对症治疗后眼压控制，10例行抗青光眼手术（6例眼压控制，4例术后因高眼压，行睫状体冷冻术）后眼压控制。1例于穿透性角膜移植术后发生顽固性青光眼合并眼内炎，行眼球摘除术。3例于穿透性角膜移植术后顽固性眼内炎不能控制行眼内容摘除术。

　　讨论

　　近10余年来，尽管眼科临床医学发展十分迅速，但真菌性角膜溃疡目前仍是眼科临床上的一个较为棘手的治疗难题。由于目前临床上缺乏理想的局部抗真菌药物，加之多数区、县级医院无条件进行真菌培养和药物敏感试验，因此致使许多真菌性角膜溃疡患者延误诊治。近年来，已有许多关于手术治疗真菌性角膜溃疡的报道，其手术成功率均令人满意［1-3］。我们于1994年3月至1998年12月对我院54例真菌性角膜溃疡患者，在药物治疗无效、无新鲜角膜情况下，采用无水甘油或无水氯化钙保存的角膜片行角膜移植手术，体会如下。

　　一、板层角膜移植术治疗真菌性角膜溃疡

　　在以往的文献中一般均认为真菌性角膜溃疡，由于菌丝垂直生长可穿透完整的角膜后弹力层，板层移植术常不能将病灶切除干净而导致术后炎症复发，故将板层角膜移植术视为禁忌［4］。近年来的动物实验证明，板层角膜切除术不仅可去除病灶增强抗真菌药物对角膜的渗透性，而且对念珠菌、镰刀菌性角膜溃疡者，可促进角膜愈合、缩短疗程。但对于曲霉菌性角膜溃疡者，板层角膜切除术可能会加速角膜穿孔［5］。本组结果显示，当病灶仅累及角膜前1/2基质层时，或虽然炎性浸润已达基质深层，但对前房反应较轻者，仍可试行板层角膜移植术其关键在于将病灶彻底切除。我们采用分层切除法，切除范围的直径大于病灶直径的1～2 mm，其深度视病灶基本切除为准，可根据需要行第2或3层切除，每层切除后均以5%碘酊烧灼植床表面及手术器械，以预防手术过程中的真菌播散，尤其注意植床周边部，避免术后角膜溃疡复发。本组板层角膜移植术组中，18例1次手术成功，成功率78.3%，3例术后因病灶切除不彻底，而行2次板层角膜切除术，术后炎症控制，其总治疗成功率为91.3%。2例术后复发，改行穿透性角膜移植术后炎症得以控制。

　　二、穿透性角膜移植术治疗真菌性角膜溃疡

　　对于角膜深层溃疡或角膜接近穿孔或已穿孔者，穿透性角膜移植术为首选治疗方案，术中应注意将前房积脓，尤其对房角处的积脓应冲洗干净，虹膜表面的渗出膜应尽量予以去除。冲洗液可根据虹膜炎症的程度采用氟康唑原液或0.02%的稀释液。本组患者中31例行治疗性穿透性角膜移植术，术中均采用氟康唑液冲洗前房，有助于减少炎症的复发，提高其手术的成功率。27例1次手术成功，成功率87.1%，与文献报道的1次手术成功率相近。

　　三、角膜材料

　　因新鲜角膜材料来源有限，而真菌性角膜溃疡患者病情持续进展，因此为控制炎症、保存眼球，本组患者均采用无水甘油或无水氯化钙保存的角膜材料。在行穿透性角膜移植术后，使绝大多数患者炎症得到控制，保存了眼球。虽然术后植片水肿，呈半透明或混浊，视力提高不满意，需2次行光学性角膜移植术。但这类角膜材料保存时间长，可随时使用，可起到治疗保存眼球的作用。待炎症控制后，择期2次行增视性角膜移植术。本组结果表明，2次增视性角膜移植术的手术成功率明显高于治疗性角膜移植术。本组穿透性角膜移植术组9例在1次手术炎症控制后，2次行增视性角膜移植术，7例植片透明，可获得有用视力，1例植片轻度混浊，视力为0.1，1例因术后发生多次排斥反应致植片半透明，成功率88.9%，结果满意。板层角膜移植术的优点在于，当炎症控制后，植片常可保持清亮或半透明，使患者获得一定的有用视力。

　　总之，在目前局部抗真菌药物品种少且匮乏的情况下，对于真菌性角膜溃疡，在经过一段时间的现有药物治疗后，若疗效不显或病情继续进展，可采用干燥保存的角膜片及时行板层或穿透性角膜移植术，以去除病灶，控制感染。从我们的临床实践中也说明溃疡近穿孔或已穿孔者，在无新鲜角膜材料情况下，采用干燥保存角膜片对控制炎症、保存眼球是行之有效的。

　　参考文献

　　1　赵东卿，孙秉基，王印其，等.真菌性角膜炎的临床分级及手术方式选择.眼科研究， 1997，15：252-253.

　　2　高永峰，孙秉基，王印其.眼球前段重建术治疗严重真菌性角膜炎的初步探讨.眼科， 1997,6：50-51.

　　3　Cristol SM, Alfonso EC, Guildford JH,et al. Results of large penetrating keratoplasty in microbial keratitis. Cornea，1996, 15: 571-576.

　　4　Polack FM, Kaufman HE, Newmark E. Keratomycosis: medical and surgical treatment. Arch Ophthalmol，1971, 85:410-416.

　　5　Tseng SH, Tang KY, Chao SC, et al. Therapeutic lamellar keratectomy in the management of experimental keratomycosis. J Formos Med Assoc，1994, 93: 300-306.

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