目的：为了评价不用组织纤溶酶原激活剂、经玻璃体内注射全氟乙烷气体以移位视网膜下出血（subretinal hemorrhage, SRH)的效果及其并发症。
病例和方法：5例累及中心凹的SRH患者中，4只眼因年龄相关性黄斑变性所致，1只眼因视网膜大动脉瘤破裂而导致，患者玻璃体腔内均被注入纯全氟乙烷气体（0.4～0.5mL)并嘱其保持俯卧位。
结果：注射气体前视力分布为20/300～20/2000，注射气体后的当天，3只眼的SRH被明显移位，其余2只眼不显著，中心凹下出血的厚度减轻。最终所有病例的视力都有改善，在20/15及20/220之间。3只眼的最终视力为20/50或更好。发生视网膜脱离及由于SRH迁移到玻璃体腔而引起的玻璃体出血者各1只眼，这2种并发症都经玻璃体切除术治疗成功。
结论：在一些病例中不用组织纤溶酶原激活剂、经玻璃体腔内注射气体也能移位SRH。注射气体后视力可以提高，标志着这种治疗方法与玻璃体切除术在清除SRH时可二者择一。
由年龄相关性黄斑变性或大血管瘤引起的中心凹下出血的自然病程与较差的视力有关1～3。1987年首次报告玻璃体手术作为一个有潜力的治疗中心凹下出血的方法，结果混乱4，尽管手术技术不断提高，例如小的视网膜切开、组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator,tPA)以及重水的应用，最终的视力结果总的说来一直令人失望5～10。视网膜下介入手术导致感觉视网膜及视网膜色素上皮的创伤，并可能导致较差的预后。提高手术技术、减少视网膜下操作看起来能减轻感觉视网膜及视网膜色素上皮的损伤5。因为从中心凹清除视网膜下出血（SRH）主要是为了提高中心凹功能，所以还不能确定真正从视网膜下腔清除SRH是否必要。如果通过对感觉视网膜和视网膜色素上皮的轻微创伤的介入能够实现从中心凹清除SRH，则可预计其功能的恢复。
最近，Heriot11报道了通过向玻璃体腔内注射tPA及长效气体使SRH移位。我们遇到了2例广泛SRH的患者，经过玻璃体切除术、晶状体切除术、周边视网膜切开术及注射全氟乙烷气体，未用tPA，接着俯卧位后，SRH移向前房12。根据Heriot的报道，我们设想不在玻璃体腔内使用tPA,通过俯卧位及向玻璃体腔内注射气体能够使SRH移位。这一技术可能对视网膜的创伤较小，因而可能比玻璃体切除术更有优势。因此，我们报道了通过向玻璃体腔内注入全氟乙烷气体而不用tPA治疗中心凹下出血的结果。
病例和方法
本研究中相继有5例大量SRH的患者，来自位于日本Osaka市的Osaka大学医院。大量SRH的诊断标准相同，都是典型地被选来做黄斑下手术的患者：因出血致密无法识别脉络膜血管的构型，伴有急性视力丧失。讨论手术步骤后，患者同意手术。在0.4%盐酸羟丁普鲁卡因（oxybuprocaine hydrochloride)局部麻醉及2%盐酸利多卡因球后注射麻醉后，向玻璃体腔内注入0.4～0.5mL的纯全氟乙烷，接着前房穿刺降低眼压。我们对1例前房穿刺后眼压仍高的患者（第4例）应用口服醋氮酰氨和静脉甘露醇以降低眼压。要求患者在术后2周尽可能保持俯卧位。用Landolt C表测定视力。
病例报告
例 1
1例64岁的年龄相关性黄斑变性的妇女因左眼中心凹下出血在1994年于另一医院做了3次玻璃体手术。1996年9月，她因右眼视力突然下降前去就诊。右眼出现症状后1周被转入我们医院。我们初次检查时右眼矫正视力为20/40，左眼视力数指。右眼眼底检查显示SRH围绕视盘但未累及黄斑，左眼显示玻璃体腔内充满硅油及黄斑盘状疤痕。然而4天后，右眼视力降至20/400。SRH增至48个视盘面积并包括黄斑中央（图1，A）。因此，征得患者同意后，我们向她右眼的玻璃体腔内注入0.4mL纯全氟乙烷并要求她保持俯卧位。
气体注射后12小时，SRH移向下方，视力提高至20/100。SRH及色素上皮下出血已移向远方，中心凹下出血明显变薄，视力提高至20/70（图1，B）。玻璃体混浊逐渐增加，可能由于SRH向玻璃体腔内移动，气体注射1周后视力降至20/2000。因为玻璃体混浊无好转，气体注射19天后实施玻璃体切除术。未发现视网膜破裂，手术没造成视网膜破裂，也没采取视网膜下步骤。尽管视盘和黄斑之间视网膜下纤维化形成，可能由于这个区域SRH的残留，气体注射2个月后视力已提高至20/30，最近一次检查是在气体注射13个月后，视力已提高至20/15（图1，C）。
图1 A，64岁妇女（例1）术前眼底图，年龄相关性黄斑变性，视网膜下出血，视力为20/400。B，注射气体2天后，视网膜下出血向下方移动，视力提高到20/70。C，注射气体13个月后，视盘及黄斑之间可见纤维疤痕，视力为20/15
例 2
1例患有视网膜小动脉大血管瘤的63岁妇女因左眼视力突然下降转入我院。初次检查右眼矫正视力为20/20，左眼为20/300。眼底检查发现11个视盘面积的中心凹下出血及约1个视盘面积的视网膜前出血（图2，A）。发病6天后，她接受了玻璃体腔内注入0.4mL纯全氟乙烷的手术。气体注射后当天，SRH向颞下方移动约3个视盘直径，中心凹下出血变薄（图2，B），视力提高至20/200。视网膜前出血的外观无变化。SRH继续向更周边移动（图2，C），术后1个月视力是20/70，2个月是20/40（图2，D）。用Humphrey视野计（Allergan-Humphrey Medical Instruments, Irvine, Calif)测量黄斑的敏感性也从气体注射前的13dB增至气体注射后的27dB。
图2 A，63岁妇女（例2）术前眼底图，小动脉大血管瘤，视网膜下出血，视力为20/300。B，注射气体后当天，视网膜下出血向颞下方移位约3个视盘直径，中心凹下出血变薄，视网膜前出血没动。视力提高到20/200。C，注射气体3天后，视网膜下出血更向前移。D，注射气体2个月后，视网膜下出血从黄斑处消失，遗留白色沉着点。视力提高到20/40
例 3
1例患有年龄相关性黄斑变性的56岁男性患者发现左眼视力突然下降。最初左眼的视力为20/70，但随后的4天里视力持续下降。1996年11月转至我院后检查发现矫正视力右眼为20/20，左眼为20/2000。眼底检查发现左眼有21个视盘面积的SRH并累及中心凹（图3，A）。向玻璃体腔内注入0.5mL纯全氟乙烷并嘱患者俯卧位。第2天SRH向颞侧移动（图3，B）。气体注射4天后由于颞下象限的视网膜裂孔而发生了视网膜脱离。使视网膜复位施行了玻璃体切除术及晶状体切除术，通过有意制造的破孔及随后的20%六氟化硫（sulfur hexafluoride, SF6)的眼内填塞，SRH在手术中被移动。最近一次随访是在气体注射13个月后，视网膜在位，左眼视力20/200。
图3 A，56岁男子（例3）术前眼底图，年龄相关性黄斑变性，视网膜下出血，视力为20/2000。B，注射气体后当天，视网膜下出血向颞侧及下方移位
例 4
1例患有年龄相关性黄斑变性的61岁妇女左眼视力突然下降4天后转入我院。检查发现左眼矫正视力为20/400，轻度中心凹下出血小于2个视盘面积，并伴有出血性色素上皮脱离（图4，A）。球后麻醉下向患者玻璃体腔内注入0.4mL纯全氟乙烷。第2天SRH轻微向鼻侧略有移动，中心凹下出血厚度变薄（图4，B）。视力提高至20/100，气体注射8天后进一步提高至20/30。末次随访视力轻度下降至20/50，检查发现轻度玻璃体混浊。
图4 A，61岁妇女（例4）术前眼底图，视网膜下出血继发于年龄相关性黄斑变性，视力为20/400。B，注射气体后第1天，视网膜下出血向鼻侧轻移位，中心凹下出血变薄，视力提高到20/100
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