例　　5

　　1例患有年龄相关性黄斑变性的72岁男性右眼视力突然下降。18天后来我院，右眼矫正视力为20/700。右眼眼底检查显示SRH有12个视盘面积大，既有红色区也有黄白色区，提示慢性病程（图5，A）。向患者玻璃体腔内注入纯全氟乙烷气体。1周后，虽然SRH的位置没有明显的变化，仅有轻度下移，但中心凹下出血厚度变薄（图5，B），视力提高至20/220。

　　图5　A,72岁男性(例5)术前眼底图,年龄相关性黄斑变性,视网膜下出血。其视网膜下出血一部分呈黄白色,视力为20/700。B,注射气体1周后,视网膜下出血向下方轻移位,中心凹下出血变薄,视力提高到20/220

　　表1　接受气体注射的5例视网膜下出血患者的临床资料

　　结果

　　结果总结在表1中。术前视力分布为20/300～20/2000。5只眼中的3只眼在气体注射后当天的检查中都可见SRH被明显地从中心凹处移开，并在随后的几天中继续移向更周边（图1～3）。另2只眼的SRH被部分地移动，表现为中心凹下出血厚度明显变薄（图4和5）。所有眼中玻璃体腔内气泡的高度介于1/3及1/4玻璃体腔高度之间。

　　气体注射后的当天，用Landolt C表测视力，共对4只眼进行了检查，其中2只眼的视力提高了3行或以上。5只眼中有3只眼在气体注射后所达到最好的视力是20/40或更好。最终所有5只眼术后视力提高3行或以上，分布于20/15及20/220之间。其中3只眼的视力在20/50或以上。

　　气体注射后发生并发症需要手术者有2只眼：1只眼是SRH移至玻璃体引起玻璃体出血；1只眼是视网膜脱离。2只眼的并发症都治疗成功。

　　评论

　　我们的病例中，在未用tPA的情况下，注射全氟乙烷气体后，5只眼中有3只眼的SRH很快即从中心凹部位被明显地移开。中心凹部位不仅有解剖学上的改善，而且大多数病例经气体注射术后的视功能也显著提高。更重要的是我们的视力结果与那些通过手术清除SRH的眼的视力相比要好5～10。然而，此研究的样本小，无法进行相应的统计学比较。5例中有3例显示SRH从中心凹区明显地转移。其他2例移动较小，其视力提高和中心凹下出血厚度变薄有关。我们确信注入玻璃体腔的气体将SRH从中心凹部位推压或滚动向外。如果患者保持俯卧位，SRH将会向各个方向均衡地移向前方,如果在头略向前倾的位置,SRH将会主要移向下方。大多数患者保持俯卧位2周。然而严格的俯卧位看起来只在头几天必要，因为大多数病例中SRH是在短期内被移位的。

　　出血的大小也许会影响气体注射治疗SRH的效果。在例4中，尽管出现症状后仅仅4天就做了气体注射，但在所有病例中她的出血被移位的最少。第4例SRH的大小小于2个视盘面积，比其他病例的出血小得多。因为当注入0.4mL纯全氟乙烷后，气泡扩展至能覆盖大于90度的眼底面积13，小的SRH也许不能被气泡有效地推压或滚动。我们也在本组病例中发现视网膜出血看起来不能被气泡移动（例2），这可能也和面积小有关。Takebayashi等14描述了1例年龄相关性黄斑变性的患者，在向玻璃体腔内注射SF6以移位视网膜前出血及减轻视网膜水肿之后其视力得到恢复。

　　气体注射的时机对治疗的成功来说也许很关键。除了病例5是在视力丧失18天后治疗的外，其余所有病例是在发病后6天内治疗的。尽管那只眼SRH的面积大小合适，气体注射对其移位却最小。如果检查发现SRH的患者发病这么长时间，那么也许他不太适合做气体注射而应该考虑手术治疗5～7。

　　多数最近描述清除SRH的报告都涉及到tPA5～7，15。tPA的纤溶作用使得视网膜下出血的溶解更有效，允许小的视网膜切开及可能在玻璃体切除术中减少对视网膜的损伤。在应用tPA后，SRH的玻璃体切除术术后视力效果看起来比以前的手术技术要好，但还没有应用tPA后的对照研究，而它对视力效果的益处还没有被明确地确认6。在动物模型中已有不用玻璃体切除术，采用向玻璃体腔内注射tPA的方法来治疗SRH16。随后Heriot11报告了一种治疗SRH的技术,向玻璃体腔内注射tPA及长效气体以达到溶解凝血块和移位液化凝血的目的。然而，在我们的操作中tPA也许并不必要。如果将气体注入一个出血相对新鲜的眼里，血块也许足够软，就能够有充分的运动使中心凹功能恢复。如果遇到更坚固的凝血块就可能不行了，例如病例5，在本组病例中视力提高最少，在这种情况下，tPA可能会促使凝血块移位。另一方面，tPA也不是没有副作用；如果在原发出血3天内被注入可导致再出血17，已有tPA对视网膜毒性作用的报道18，19。因此，气体注射加上tPA可能适用于陈旧SRH的患者，但tPA对于相对新鲜SRH的患者也许并非必要。

　　在我们的小样本中视力结果是令人鼓舞的。术前视力分布为20/300～20/2000。最终所有眼的术后视力提高了3行或3行以上，3只眼达到20/50或更好的视力。在黄斑下手术中，手术操作包括视网膜切开、向视网膜下腔注射及吸引视网膜下液和出血都会导致视网膜及视网膜色素上皮的创伤。我们的技术避免了对黄斑组织的直接损伤。另外，SRH的移动似乎比通过玻璃体切除术进行视网膜下手术要慢得多。SRH很慢的移动可以减少视网膜的损伤，导致较好的视力结果。这2个因素可能是单独气体注射比我们所做的或其他人所报告的视网膜下手术病例术后黄斑外观更正常的原因。

　　有1只眼出现的玻璃体出血需做玻璃体切除术。临床报告及动物实验方面已有关于SRH移向玻璃体腔的文献报道16，20。较大量出血移向玻璃体腔的发生率很高16。气体注射可促进SRH移向玻璃体腔。然而，玻璃体出血通常可通过单纯玻璃体切除术安全地清除，进一步发生并发症的风险低，并避免了视网膜下操作对感觉视网膜的损伤。

　　有1只眼出现视网膜破裂并导致了视网膜脱离及增殖性玻璃体视网膜病变，琉璃体切除术成功地治疗了上述病变。视网膜裂孔是大家熟知的玻璃体内注气的并发症，气体视网膜复位术后的发生率为7%～23%21～24。如果在视网膜的下方发现视网膜破裂或变性，就不应该做气体注射，因为大多数新的破裂发生在下方。术后视网膜脱离通常与增殖性玻璃体视网膜病变有关，也见诸于玻璃体切除术治疗SRH的报道5，6，8，10。增殖性玻璃体视网膜病变的风险可能比治疗其它疾病的玻璃体切除术要大，因为视网膜切开可释放生长因子，它能够刺激视网膜色素上皮细胞的趋化性25。

　　我们已经在一些病例中证实不用tPA，通过气体注射能够使SRH移位。再我们的小样本中，患者看起来在气体注射后的视功能比玻璃体切除术及机械地清除出血后的要好。因为我们的技术简单并能达到好的效果，我们认为在合适的SRH病例中，它可以是好的首选治疗。在小面积的SRH或延迟诊断的SRH眼中，其有效性可能有限。对那些气体注射2～3天SRH还未发生移位的病例，应考虑玻璃体切除术联合应用tPA。需要进行进一步的研究以明确限定此方法的适应证。

　　From the Department of Ophthalmology, Osaka University Medical School, Suita, Osaka, Japan (Drs Ohji, Saito, Hayashi, and Tano); and Retinal Diagnostic Center, Campbell, Calif (Dr Lewis).

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