视网膜色素上皮细胞移植的研究
眼科新进展2000年20卷第4期
张钧 盛耀华
关键词：视网膜色素上皮；上皮细胞；细胞移植；免疫排斥；老年黄斑变性
视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)由排列规则的单层细胞构成，位于视网膜神经上皮层和Bruch膜之间，由于其特殊的解剖学位置，它在视网膜中起着重要的作用［1］。RPE、Bruch膜和脉络膜毛细血管的进行性病变可危及视网膜感光细胞，形成视网膜下的新生血管膜，比如老年黄斑变性(age-related macular degeneration,ARMD)。传统的光凝疗法预后不佳，尤其在黄斑区［2，3］。近年来成功开展了视网膜下膜的“剥膜”手术，由于同时丧失了RPE细胞，要求移植以作补充。由此带来了以下新课题：(1)RPE的取材与培养；(2)移植新技术的开展；(3)移植免疫机制的研究；(4)免疫抑制剂的应用；(5)术后并发症的处理。
1 实验方法
目前主要限于动物实验，包括：同种异体的灵长类、兔［4-6］；异种异体的人胎眼至兔、猴［5，7］；Algvere等曾进行过人胎眼至人的移植。首先用胰蛋白酶消化、分离RPE细胞，放入37℃的CO2培养箱2～3wk，取得材料。大多通过外路(穿透后巩膜途径)或内路(玻璃体-视网膜途径)2种方法［5，8-10］，将经培养的或原代的RPE细胞植入宿主的视网膜下腔。(1)外路法：分离并剪断上直肌，暴露近黄斑区的后巩膜，作厚近全层的巩膜瓣，用特制针头刺破其下的脉络膜约4mm，将RPE细胞注入视网膜下腔。本法植入的RPE细胞数量较多，一般不会造成医源孔，但操作难度较大，定位困难，开展不很成熟；(2)内路法：经睫状体扁平部的切口，先行玻璃体切割，再用特制针头刺破中央凹颞上方的视网膜，注入平衡液造成小范围的网脱，然后植入RPE细胞。本法是在直视下手术，较为精细、效果好，但易造成医源孔，而且如何处理视网膜注射孔也较麻烦，临床上一般要经气-液交换或注入硅油以封闭该孔［8］。有研究认为，移植同种的RPE细胞效果好于异种移植［7］，移植片状的RPE细胞效果好于游离的，移植年轻、健康的RPE细胞效果好于成年的［12］(而且这一点被认为是必需的［13］)，考虑极性移植的RPE细胞优于丧失极性者［5］。
2 动物实验
通过上述方法将RPE细胞植入视网膜下腔，单个或成串排列，一般在21d后与Bruch膜［14］和感光细胞外段接触，至少可存活3mo［8］。移植的RPE细胞能保持完整性、形态、色素达5mo之久［15］，并且还能挽救视网膜的功能，此点已被实验中的ERG证实［16，17］。在人至猴移植中，通过电镜发现［15］：术后1wk脉络膜血管下出现单核细胞浸润，预示将有免疫排斥反应发生，术后1mo该反应变得明显；通过荧光造影还发现：术后7～9wk移植区域内无渗漏，晚期在相应黄斑水肿的部位出现荧光。慢性渗漏大多发生在湿型ARMD病例，而很少见于干型ARMD者［18］。同种异体移植的反应轻于异种异体移植。有人认为植入的RPE细胞会演变成纤维母细胞和巨噬细胞，但同样有人认为它们仅仅是形态上相象而已，并非真正转变［19］。目前主要借助普通眼底镜、扫描激光眼底镜(SLO)、荧光造影、微视野计进行随访观察。黄斑囊样水肿是主要的术后并发症，可造成视力骤降［8］。原因是宿主移植免疫排斥反应和手术机械性创伤所致。
3 植入RPE的作用
大量的动物实验表明［13，14，17-22］，移植后的RPE细胞能：(1)挽救感光细胞，维持其完整性(特别是外段)；(2)有助于失活的视网膜保持S抗原并延缓mRNA的降解；(3)防止视网膜新生血管的产生、正常血管的萎缩并保持其内平衡；(4)维持传导过程中膜整合蛋白的基因表达和合成；(5)通过吞噬作用去除碎片；(6)再建感光细胞的细胞间质、维持外丛状层的突触联系，延缓内外核层细胞的衰老；(7)分泌某种营养因子。
4 移植免疫
现已充分表明，视网膜下腔是一个免疫赦免部位，但不是绝对的和静止的［25］。血-视网膜屏障的破坏可造成慢性排斥反应［18］，中心凹区强于周边部［26］，人至兔移植强于、早于人至猴移植［5］，异种异体移植的反应强于同种异体移植。主要是细胞介导的宿主迟发型超敏反应［25］的结果，而视网膜自身抗原特异性免疫抑制可免使移植物遭受排斥［9］。研究表明，MHC-Ⅱ是移植免疫中最主要的抗原，就人类而言则是白细胞抗原(HLA)，尽可能选用相同匹配的HLA，可减轻免疫排斥［7，27］。现在多用环孢霉素A(CsA)作为免疫抑制剂［28］。它是一种真菌多肽，选择性的作用于T淋巴细胞活化初期，抑制其产生干扰素和ITL-2的能力，进而抑制T细胞介导的细胞免疫而不致显著影响机体的一般防御能力。用后未见有免疫排斥现象，即使不用，人胎眼的RPE细胞也能在猴体内存活［26］。注意，免疫排斥反应可在二眼中同时出现［7］!提醒我们临床工作时，切勿忽视健眼的情况。当然，移植物的存活并发挥效应不仅仅取决于取材、手术、抗排斥，还要受制于病变性质、范围、程度以及脉络膜和视网膜神经上皮层的功能状态［19］。
目前的热点就在于移植免疫机制的研究以及免疫抑制剂的合理应用、视网膜下腔手术新的操作技术的发展和术后并发症的妥善处理等。
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