作者：林意玲 江海鹰 吕秋荣 作者单位：广东医学院附属医院眼科，广东湛江524001
【摘要】 目的：总结准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)术后角膜上皮内生的原因及治疗体会。方法：对LASIK术后眼角膜上皮内生46例48眼的临床资料进行回顾性分析。结果：术前配戴角膜接触镜22例25眼（52.1%），术中角膜上皮水肿、上皮脱落21例26眼(54.2%)，角膜血管翳出血10例10眼（20.8%），角膜瓣薄7例7眼(14.6%)，术后层间弥漫性角膜基质炎11例11眼(22.9%)。17例17眼予糖皮质激素眼水滴眼后角膜上皮内生静止；另29例31眼行角膜上皮刮除冲洗，1眼角膜上皮内生复发，再次行上皮刮除冲洗后无再复发。结论：术前配戴角膜接触镜、术中角膜上皮水肿脱落、角膜血管翳出血、薄角膜瓣和术后层间弥漫性角膜基质炎是角膜上皮内生的主要原因，经过适当处理可取得良好疗效。
【关键词】 准分子激光原位角膜磨镶术；角膜上皮内生；回顾性研究
准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK) 具有疼痛轻、视力恢复快、屈光稳定等优点，是目前临床广泛应用的角膜屈光手术之一。角膜上皮内生是LASIK术后并发症之一，可影响LASIK术后的视力恢复。我院2003年7月至2005年7月采用LASIK手术治疗近视眼，现就其中发生角膜上皮内生的原因及治疗进行回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2003年7月至2005年7月在我院行LASIK手术的近视眼患者1725例3427眼，其中双眼近视患者1702例3404眼，单眼近视患者23例23眼；年龄18～45岁，平均（23.4±3.2）岁；术前屈光度数 －2.00D～－13.50D，平均（－6.28±2.31）D，散光 －0.50D～－3.75D，平均（－1.46±0.57）D。术前常规检查除外圆锥角膜、角膜炎、青光眼及自身免疫性疾病。配戴角膜接触镜者术前停戴7 d以上。术前10 min滴3次0.4%奥布卡因作表面麻醉。用Moria 2（法国）自动微型板层角膜刀做厚约160 μm、直径8 mm、蒂在上方的角膜瓣，掀开角膜瓣，用NIDEK纳米视EC5000XⅡ准分子激光机（日本）在角膜基质层进行切削，角膜瓣复位，用BSS将角膜床冲洗干净，用海棉棉签擦干角膜瓣缘的水份。术后用0.3%泰利必妥(氧氟沙星)眼液、0.1%氟甲松龙眼液滴眼2～4周，0.1%玻璃酸钠滴眼1个月。
1.2 角膜上皮内生的治疗方法
角膜上皮内生范围<2 mm且无症状、不影响视力者17眼，按术后常规用药，予0.1%氟甲松龙眼水滴眼每天4次，观察角膜上皮内生范围的变化。角膜上皮内生范围＞2 mm者31眼，其中25眼出现眼部异物感症状，16眼伴有局部球结膜充血，19眼下方角膜瓣边缘水肿、部分融解、角膜上皮脱落。沿角膜瓣边缘创口掀开角膜瓣, 用圆刀片刮除角膜瓣和基质层相应部位的上皮组织, 复位角膜瓣， BSS（500mL BSS中加入地塞米松2mg、庆大霉素8万U）瓣下冲洗，术毕戴角膜接触镜，术后处理同LASIK术后。
1.3 结果
1725例3427眼LASIK手术患者, 术后发生角膜上皮内生46例48眼，发生率为1.40%，其中左眼30眼，右眼18眼；术前配戴角膜接触镜者22例25眼（52.1%），术中角膜上皮水肿、上皮脱落者21例26眼（54.2%），角膜血管翳出血者10例10眼（20.8%），角膜瓣薄7例7眼（14.6%），术后层间弥漫性角膜基质炎11例11眼(22.9%)。角膜上皮内生发生时间为术后3～14 d，大多数在术后7 d左右。角膜上皮内生范围<2 mm者17例17眼，予糖皮质激素眼水滴眼观察，角膜上皮内生静止；角膜上皮内生范围＞2 mm者29例31眼，行角膜上皮刮除冲洗，1眼角膜上皮内生复发，再次上皮刮除冲洗，抗炎治疗后随访12个月无再复发。随访时间 4～25个月，平均12.3个月。术后裸眼视力达术前最佳矫正视力者34眼，裸眼视力0.8～1.2，最佳矫正视力较术前下降1～2行者14眼。
2 讨论
LASIK以手术并发症少、术后视力恢复快等优点，成为目前临床矫治近视的主要方法之一［1］；但术后角膜层间上皮内生可影响角膜上皮的正常生长以及角膜瓣与角膜基质的完整愈合，从而导致LASIK疗效降低。LASIK术后角膜上皮内生的发生率文献报道为0.34%～2%［24］，多在术后几周内发生，表现为角膜瓣边缘层间乳白色颗粒状或半透明的物质自下方角膜瓣的周边向中心生长。范围小者未对视力造成损害，但如果角膜上皮内生范围较大, 伴有角膜瓣边缘浸润，角膜瓣局部融解或上皮内生向中心视轴蔓延时，可造成不规则散光或挡住视轴而影响视力［5］。
本组角膜上皮内生的发生率为1.40%，多发生在术后7d左右，分析其原因有：术前配戴角膜接触镜，术中角膜上皮水肿、脱落，角膜血管翳出血、瓣下积血，角膜瓣制作不良（薄瓣），术后层间弥漫性角膜基质炎等。角膜上皮细胞可能从下列途径进入层间：（1）上皮细胞在角膜瓣边缘长入；（2）板层切削时上皮细胞由角膜刀带入；（3）在角膜床冲洗过程中由液体将角膜上皮细胞带入。本组观察的LASIK术后角膜上皮内生的病例中，术中角膜上皮水肿、脱落者占54.2%，考虑可能由于术中层间冲洗过多，角膜上皮水肿、上皮脱落后，上皮增生活跃，瓣闭合不严，上皮细胞沿边缘瓣下间隙长入层间。因此，冲洗时动作应轻柔，避免过度冲洗是预防的关键。术前长期配戴角膜接触镜者占52.1%，该类患者由于角膜缺氧致使上皮易脱落，且受角膜缺氧刺激形成角膜血管翳，术中角膜血管翳出血、瓣下积血和瓣下冲洗时间过长，均易造成角膜上皮水肿、脱落。因此，对于长期配戴角膜接触镜患者，术前应停止配戴角膜接触镜14 d以上，以恢复角膜上皮的完整性，避免术后发生上皮内生。本组病例术后发生层间弥漫性角膜基质炎者占22.9%，这与角膜层间炎症水肿，致使瓣闭合不严有关，故术后应加强抗炎治疗。本组资料中，角膜瓣制作不良、发生角膜瓣薄者占14.6%，考虑其原因为角膜瓣薄难以复位，角膜瓣不易紧密贴附于角膜基质床，上皮细胞沿边缘瓣下缝隙长入层间。因此薄角膜瓣在复瓣时，若发现瓣缘处有角膜上皮缺损，或角膜瓣复贴不紧时术毕应及时配戴角膜接触镜以利于角膜瓣紧密贴附于角膜基质床及保护角膜上皮，避免角膜上皮内生。
角膜上皮内生范围小于2 mm且无症状、视力未受影响者多为自限性，可予抗炎药物治疗观察，不需手术处理。本组对角膜上皮内生范围小于2 mm者予糖皮质激素眼水滴眼治疗后角膜上皮内生静止。角膜上皮内生范围大于2 mm者，往往易引起散光而影响视力，层间角膜上皮影响角膜瓣的正常代谢而导致角膜瓣基质局部发生坏死融解，故应尽快手术治疗。角膜瓣复位后注意吸干角膜瓣缘液体，术毕戴角膜接触镜有利于角膜瓣紧密贴附于角膜基质床，防止角膜瓣移位以及保护角膜上皮，有助于预防角膜上皮内生的复发。本组病例角膜上皮内生范围＞2mm者31眼，行角膜内生上皮刮除冲洗，1眼上皮内生复发，再次行上皮刮除冲洗，抗炎治疗后随访12个月无再复发。据报道，在刮除增生上皮后采用准分子激光治疗性角膜切削术，在角膜基质床及角膜瓣内面各切削5～10脉冲，对防止复发效果好［56］。本组病例随访4～25个月，绝大部分患者术后视力达到或接近术前最佳矫正视力。LASIK术后角膜上皮内生经过及时适当的处理，可取得良好的疗效。
【参考文献】
［1］SHAIKH N M, MANCHE E E. Laser in situ keratomileusis for myopia and compound myopic astigmatism using the Technolas 217 scanningspot laser［J］. J Cataract Refract Surg， 2002 ,28(3):485490.
［2］张悦，罗又蓉，廖世煌. LASIK术后角膜上皮内生的病理报告4例［J］. 中国实用眼科杂志，2002，20（2）：103.
［3］李海丽，GuyChan，吴静安，等. LASIK术后角膜上皮植入的发生及处理［J］.中国实用眼科杂志，2001,19(6):424426.
［4］陆文秀. 准分子激光屈光性角膜手术学［M］.北京:科学技术文献出版社，2000.135136.
［5］王铮，杨斌，陈家祺，等. LASIK后严重角膜上皮植入并角膜瓣融解的处理［J］. 中国实用眼科杂志，2000,18（7）：439441.
［6］杜新华，杨亚波，姚克，等. 准分子激光原位角膜磨镶术后角膜瓣下角膜上皮内生的治疗［J］. 中华眼科杂志，2002，38(7)：412414. |
