作者：刘香琼 作者单位：长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院准分子激光中心，湖北 荆州 434000
【摘要】 目的：观察准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(Laser subepithelial keratomileusis，LASEK)中角膜上皮瓣的保留与否对术后视力恢复、疼痛、角膜愈复、角膜上皮下混浊（Haze）的影响。方法：接受LASEK近视矫正手术患者263例，术中随机保留一眼角膜上皮瓣者为留瓣组，而去除一眼角膜上皮瓣者则为去瓣组。于术后第1、3、5、7d，2周、1、3个月和6个月复查， 观察记录包括裸眼视力、眼痛、角膜上皮愈复、术后角膜上皮下混浊等情况。结果：两组术后6个月视力均达术前最佳矫正视力，差异无统计学意义(P>0.05)，术后角膜上皮下混浊差异亦无统计学意义(P>0.05)，但去瓣组术后眼痛刺激症状好于留瓣组，角膜上皮平均愈复时间亦短于留瓣组(P＜0.05)。结论：LASEK中去除角膜上皮瓣不影响矫正视力，且眼痛轻、恢复快。
【关键词】 准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(LASEK)；上皮瓣；角膜；角膜上皮下混浊；视力
准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(Laser subepithelial keratomileusis，LASEK)结合了准分子激光光学角膜切削术（PRK）和准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）的优点，是目前公认的一种安全有效的角膜屈光手术。但角膜上皮瓣的保留与否对术后疼痛、角膜愈复、视力恢复和Haze的影响亦逐渐倍受关注。本文就LASEK术中去瓣与留瓣进行临床对照观察。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象 2007年5月至2008年9月间在我中心接受LASEK近视矫正手术患者263例，年龄18～46岁，中位年龄26.5岁。男性107例214眼，女性156例312眼。术前等值球镜－1.25D～－19.00D[－(9.80±0.68)]。术中随机保留一眼角膜上皮瓣者为留瓣组，而去除一眼角膜上皮瓣者则为去瓣组。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前常规检查包括视力、屈光度、最佳矫正视力、眼压、角膜地形图，裂隙灯和眼底检查，泪液分泌试验，角膜厚度测定与眼轴测量。排除其它眼部器质性病变和全身性疾病。
1.2.2 手术方法 术前结膜囊清洗，术眼冲洗消毒铺巾，奥布卡因表面麻醉3次。按LASEK近视矫正手术常规操作，开睑，将LASEK专用设备角膜上皮锯（8mm）置于角膜表面，然后往角膜上皮酒精罩内注入20%酒精30s，如果患者戴角膜接触镜10 年以上，酒精浸泡时间延长为35s，然后用干海绵吸净酒精，并用BSS冲洗角膜、结膜囊；用圆头刮刀分离角膜上皮暴露出激光切削区，将上皮瓣堆于上方；采用VISX Star S3准分子激光治疗仪按术前屈光状态进行激光切削，术毕用BSS顺水推覆角膜上皮。瓣留瓣组一眼水法复位上皮瓣， 去瓣组完整去除一眼角膜上皮瓣。吸干结膜囊水份，放置Web公司绷带片，取下开睑器，滴用1%典必殊。
1.2.3 术后用药及随访 术后5～7d内给予可乐必妥滴眼液和爱丽点眼液点眼， 6次/d；取出角膜接触镜后根据上皮恢复情况给予典必舒滴眼液点眼,10～18次/d；第3、4周改氟美瞳滴眼液点眼，4次/d；第2个月、3个月和第4 个月以氟美瞳点眼，每日3、2、1 次递减。每月复查，根据患者的情况决定用药时间，术后氟美瞳应用时间为3～4个月。
分别于术后第1、3、5、7d，2周、1、3个月和6个月复查， 观察记录包括裸眼视力、眼痛、角膜上皮愈复、术后角膜上皮下混浊（Haze）等情况。1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0 统计软件，计数资料行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 术后视力恢复情况 两组526眼术后均达到术前最佳矫正视力。留瓣组3个月达术前最佳矫正视力245眼（占93.2%），余18眼在术后6个月达术前最佳矫正视力（占6.8%），而去瓣组分别为238眼（占90.5%）和25眼（占9.5%），两组差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 术后眼痛刺激症状 所有患者术后均出现疼痛、流泪、异物感等刺激症状，但反应程度不同，见表1。去瓣组术后眼痛刺激症状比留瓣组要明显好转， 两组差异有统计学意义(P<0.05)。表1 两组术后眼痛刺激症状
2.3 术后角膜上皮愈复情况 所有患者术后3～7d裂隙灯检查角膜上皮，了解角膜上皮愈复情况，去瓣组术后3d角膜上皮愈复率达65.70%，而留瓣组仅10.65%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。去瓣组角膜上皮平均愈复时间较留瓣组短。见表2。表2 术后角膜上皮愈复时间
2.4 术后角膜Haze情况 两组患者术后角膜上皮下混浊差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。表3 术后6个月角膜Haze分级
3 讨 论
准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（laser subepithelial keratomileusis， LASEK）由意大利Camellin于1999年提出[1]，即用特制手术设备揭开角膜上皮后进行激光切削。它的优点是创建一个能在激光切削后立即覆盖角膜基质的完整的角膜瓣，而此瓣为活性上皮瓣，在术后早期充当了保护层的作用[2]，从而减少术后泪液中炎症介质对角膜激光切削区的侵蚀和角膜细胞坏死，Camellin 认为细胞坏死是Haze 形成的主要原因[1]，LASEK 术后基底膜的保护使角膜细胞免于氧化，减少凋亡，从而阻止了深层角膜细胞的迁移。
经典的LASEK手术是留瓣的，近年来发展为留瓣与去瓣两种方式。本研究发现二者在术后视力恢复与角膜Haze形成方面差异无统计学意义(P>0.05)，而术后眼痛刺激症状和术后角膜上皮愈复方面差异有统计学意义(P<0.05)。LASEK术后不保留上皮瓣可缩短上皮愈合的时间，从而减轻了眼部疼痛、流泪、异物感等刺激症状。保留上皮瓣者如果上皮瓣复位不当而使上皮瓣不能紧密地贴附在角膜基质面上，致使细胞失活，不仅上皮瓣的活性保护膜的功效大大降低，反而失活的上皮组织会成为新生上皮再生移行的障碍，这可能是留瓣组术后眼痛刺激症状加重和角膜上皮愈复延迟的原因。
Haze的形成是一个复杂的病理过程，与角膜组织创伤后愈复反应有关，保留上皮瓣在一定程度上可以减少Haze的形成。虽然本研究中术后角膜上皮下混浊（Haze）情况两组差异无统计学意义(P>0.05)，但Haze发生0.5级以上者去瓣组为7.22%，而留瓣组仅为3.80%，是否与观察样本量不够有关，还有待进一步研究。 长江大学学报（自然科学版）2009年3月
【参考文献】
［1］Camellin M. LASEK may after the advantages of both LASIKand PRK[J]. Ocu Surg N Int， 1999，10(3)： 1415.
[2]Choi YS. Effect of the application of human amniotic membraneand rabbit corneal wound healing after exicimer laser photorefractivekeratectomy[J]. Comea，1998，17：3133. |
