２  　结果

　　２．１　  ＰＲＫ术后发生角膜上皮层剥脱情况  　２　８４７眼中有４６人５２眼发生角膜上皮剥脱，占１．８％，其中男性３８眼，占７３％，女性１４眼，占２７％。有明显外伤诱因者４３眼占８３％，否认外伤史者９眼，占１７％。术后１月内发生角膜上皮剥脱３８眼，占７３％，１～２月间发生１１眼占２１％，２月后发生３眼，占６％。

　　２．２  　ＰＲＫ术后不同时间角膜上皮层剥脱发生率　见表１。

　　表１  　ＰＲＫ术后不同时间角膜上皮层剥脱发生率（略）

　　经统计学处理，结果发现术后１月内与１～２月间及２月后的角膜上皮层剥脱发生率之间差异均有显著性（Ｐ＜０．０１），而术后１２月间与术后２月后的发生率之间差异也存在显著性（Ｐ＜０．０５）。

　　３  　讨论

　　正常情况下，角膜上皮层基底膜借助半桥粒与前弹力层紧密连接，而前弹力层又与基质层融合在一起，这样上皮层就不易脱落，即使机械法刮除角膜上皮层，也不致破坏其基底膜与前弹力层之间的紧密连接，而ＰＲＫ手术是在直径为５～６．５　ｍｍ的手术区域去除了角膜上皮层后，使用准分子激光切除了前弹力层（包括基底膜）和浅层基质，也即破坏了角膜上皮层形成紧密连接的结构基础。通过动物实验发现［５～９］，ＰＲＫ手术之后，经过一个短暂的潜伏期，上皮细胞从伤口的边缘开始爬行。潜伏期内结构蛋白被合成，肌动蛋白微丝聚合，受损细胞发生蜕变，在离伤口边缘５０～７０　μｍ范围内，上皮细胞与基底膜间半桥粒连接松解以允许这些细胞移动，单层覆盖缺损区。这些早期的上皮细胞移动不依赖于细胞分裂，而细胞数目随之通过细胞分裂和伤口边缘基底层缓慢循环的梭形细胞群的向心移动而被补充。尽管在细胞迁移过程中，上皮细胞间稳固的结合松解，但上皮细胞与角膜表面的连接通过巨细胞聚集接触而得以维持。形成这些短暂连接的基本成分是二聚糖蛋白、纤维连接板（ｆｉｂｒｏｎｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｌａｍｉｎｉｎ），它们与基底膜的胶原Ⅳ及细胞膜的Ｉｎｔｅｒｇｒｉｎ分子相联，而细胞膜转而又与细胞内肌动蛋白连接。迁移细胞释放纤溶酶原激活剂，纤溶酶原激活剂裂解这些临时聚合接触体，而当细胞迁移通过接触抑制被终止时，胶原Ⅶ的牢固的锚定纤维再生，最后，上皮细胞层在基底隆凸处薄薄地覆盖一层，而在基质缺损区则有较厚的盖覆――这样就产生一个使整个不规则角膜表面变得平滑的效果。但新生的角膜上皮层细胞之间及整个上皮层与基质层间的结合尚不够紧密，且伴随胶原Ⅶ锚定纤维上皮的缺失。一种新的类似于半桥粒的连接复合体在ＰＲＫ术后４周方完全形成［７～９］。因此ＰＲＫ术后早期，由于不能重新建立牢固的锚定点能引起上皮糜烂，这种情况大约在３％ＰＲＫ术后病人中出现。在有意或无意的轻微的外力作用下，易致角膜上皮全层脱落即上皮剥脱。本组ＰＲＫ术后角膜上皮层剥脱眼的发生率为１．８％（５２／２ ８４７），统计大多数发生于术后１月内（３８眼，占７３％），术后１月内的发生率（１３３５％）明显高于术后１～２月（０．３８６％）及２月后（０．１０５％），（Ｐ＜０．０１），显示术后１月内这一时期正是角膜新生上皮层与其下基质层间的新生连接复合体逐渐形成时期，上皮层与基质层间的结合不够牢固，而一旦新的连接复合体完全形成，则上皮层与基质层间的结合即变得较为紧密，角膜上皮层也就相对不易剥脱。本组病例手术１月以后发生角膜上皮层剥脱者较少（术后１～２月间１１例，２月后仅３例），正与上述结论相一致。但术后１２月间角膜上皮层剥脱发生率仍高于手术２月后（Ｐ＜０．０５），说明术后１～２月间角膜上皮层的连接属于过渡期，即较术后１月内紧密，但仍不如手术２月后结合的牢固。对于ＰＲＫ术后角膜上皮层剥脱病例，由于其发病基础是上皮层与基质层之间的分离，周围组织结构均较健康，经适当的眼垫加压包扎等处理后一般均能很快恢复，不致造成严重后果。但应注意防止感染的发生。

　　虽然ＰＲＫ术后发生角膜上皮层剥脱的病例并不多，但由于其存在的病理基础，提醒施术者在ＰＲＫ术后早期，即术后１～２月内，尤其是在术后１月内，应告知患者注意保护术眼，避免用手揉眼、碰撞等机械性外力的作用，同时也应避免压陷式眼压计测眼压等医源性的损伤，而且尚应告知患者若有眼部流泪、畏光、疼痛、视力下降等不适，宜及时就诊，以保证一旦发生角膜上皮层剥脱就能得到及时诊治，防止出现角膜感染等严重后果。

　　４  参考文献

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　　９  Ｗｕ　ＷＣＳ，Ｓｔａｒｋ　ＷＪ，Ｇｒｅｅｎ　ＷＫ．Ｃｏｒｎｅａｌ　ｗｏｕｎｄ　ｈｅａｌｉｎｇ　ａｆｔｅｒ　１９３ｎｍ　ｅｘｃｉｍｅｒ　ｌａｓｅｒ　ｋｅｒａｔｅｃｔｏｍｙ．Ａｒｃｈ　Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌ，１９９１，１０９：１４２６
 
　　（广东医学院附属医院眼科，湛江　５２４００１  河南医科大学一附院眼科，郑州　４５００５２）

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