3  讨论

    LASEK是一种兼有PRK和LASIK(准分子激光原位角膜磨镶术)优点的屈光手术，它拓宽了准分子激光屈光手术的适应证。与PRK术相比，LASEK可减少术后的疼痛和Haze［2］；对于近视度数高、角膜较薄或角膜曲率低不宜施行LASIK术的患者，LASEK术是一个很好的选择，但LASEK术并不能完全避免术后角膜Haze的形成，尤其是对高度或超高度近视。Yee［3］论证了LASEK术中角膜切削深度大于100μm和(或)术中角膜切削深度与术前角膜厚度之比大于0.18，为LASEK术后出现Haze的独立危险因素。高度近视由于受到角膜基质厚度的影响，术中切削区往往偏小且深，因为激光照射时间偏长，机制床干燥，而诱发Haze的形成，所以高度近视术后Haze发生程度均明显偏高。

    Haze是准分子激光术后切削区上皮和基质交界面出现的混浊。主要与活性角膜细胞增多和新合成的细胞外基质排列不规则有关，激活的角膜基质成纤维细胞及分泌过多的紊乱排列的以Ⅶ型胶原为主的胶原，是上皮下雾状混浊的重要原因［4］。通常在术后10d即可见到，3～6个月达到高峰，以后逐渐减轻［5］。Haze的存在可造成角膜透明性下降、屈光回退和角膜不规则性增加，影响手术的预测性和稳定性。目前临床上普遍应用皮质类固醇激素抑制Haze，但长期应用会引起激素性青光眼、白内障等并发症，因此寻找安全、有效抑制Haze形成的药物成为研究的热点。MMC是临床上研究最多、应用最广的抗代谢药物，在眼科领域被用于预防青光眼小梁切除术后滤泡黏连、翼状胬肉术后复发等效果明显。许多研究证实［6］，MMC能有效抑制角膜细胞和成纤维细胞的增殖，明显减轻Haze，提高角膜的透明度。动物实验证明［7-8］，PRK术中使用低浓度(0.008%～0.02%)MMC处理角膜面后，术后角膜前基质成纤维细胞的增生及胶原纤维的合成均受到抑制，纤维排列整齐，Haze的发生率明显降低。

    本研究将0.02%的低浓度MMC用于高度近视LASEK术中，角膜愈合时间为(3.69±0.57)d，与对照组相比上皮愈合时间未见延长，也未见到相关的药物毒性反应，如角膜延迟愈合、结膜水肿坏死、角膜水肿、溶解和穿孔等。MMC组Haze及屈光回退明显好于对照组，术后1、3个月，1年均未出现2级或2级以上的Haze；对照组术后1年仍有3例2级Haze，而0.5级以上Haze的发生率明显高于MMC组，说明MMC对LASEK术后Haze的形成有良好的抑制作用。为了消除人眼本身屈光状态不稳定的因素，评价屈光回退时，我们采用了角膜地形图，通过对比同一眼术后不同时期的角膜曲率来衡量术后屈光状态是否回退。MMC组术后1年与术后1个月的角膜曲率值差异无统计学意义，说明MMC组术后屈光状态没有回退，而对照组术后屈光状态有明显回退。两组术后视力对比结果显示，在-8.00D以上的近视患者中，MMC组明显好于对照组，这与MMC组的Haze明显轻于对照组有关，说明Haze的减轻确实有利于视力的提高，这与我们既往的研究相符［9］。

    MMC产生细胞毒性反应和抗增殖作用与用药途径、时间和浓度有关［10］，MMC的半衰期为30min，一次用药后效果持久，为了使MMC仅作用于术区前基质，而不影响周围细胞生长，本研究用药方法选为一次性术中应用MMC棉片覆盖角膜切削区，时间40～60s，术中未发现明显的并发症。鉴于Haze的发生与近视度及角膜切削深度有关，近视度数高的比度数低的要容易发生，因此用药时间(即药棉片覆盖时间)是根据近视度数而定的。我们的研究证实了，在合理的浓度(0.02%)和作用时间下使用丝裂霉素安全有效，短时间的应用可以起到抑制增殖能力而不产生细胞毒性的效果。由于术中使用了MMC，所以术后激素眼药用量较常规减少2个月，亦减少了术后激素眼药使用带来的并发症。

    综上所述，高度近视LASEK术中使用MMC能有效预防Haze的发生，避免屈光回退，有利于视力的提高，且使用合适的浓度和作用时间，无明显的毒副作用，增加了手术医生的期望值和准确度。MMC一次性用药简单、经济、安全性高，根据我们的临床观察认为此法是一种预防LASEK手术后Haze发生的理想方法。但是作为一种抗增殖药物，MMC应用于屈光手术的长期安全性仍需进一步证实。

    【参考文献】

    ［1］ Fantes FE，Hanna KD，Waring CD，et al.Wound healing after excimer laser keratiomileusis(photorefractive keratectomy)in monkeys［J］Arch Ophthalmol，1990，108(6)：655-657.

    ［2］ Lee JB，Seong CJ，Lee JH.Comparison of laser epithelial keratom- ileusis and photorefractive keratectomy for low tomoderate myop- ia［J］.J Cataract Refract Surg，2001，27(10)：565-570.

    ［3］ Lin N，Yee SB，Mitra S，et al.Predication of corneal haze usingan ablation depth/corneal thickness ratio after laser epithel-ial keratomileusis［J］.J Refract Surg，2004，20(6)：797-802.

    ［4］ 杨浩江，窦晓燕，司马晶.丝裂霉素预防准分子激光屈光性角膜切削术后角膜混浊的临床研究［J］.国际眼科杂志，2008，8(7)：3841-5841.

    ［5］ 李秀文.准分子激光屈光性角膜手术学［M］.北京：北京科学技术文献出版，2000：114.

    ［6］ Majmudar PA，Forstot SL，Dennis RF，et al.Topical mitomycin C for subepithelial fibrosis after refractive corneal surgery［J］. Ophthalmolgogy，2000，107(1)：89-94.

    ［7］ TaoimKim，JhangHoPak，Sun Young Lee，et al.Mitomycin C-Induced Re-duction of Keratocytes and Fibroblasts after Photorefractive K-eratectomy［J］. Investigative Ophthalmology and Visual Science，2004，45：2978-2984.

    ［8］ Jain S，McCally RL，Connolly PJ，et al.Mitomycin C reduces cornea-l light scattering after excimer keratectomy［J］.Cornea，2001，20(1)：45-49.

    ［9］ 马雅玲，张奇，梅惠香，等.丝裂霉素C防止LASEK术后角膜雾状混浊的临床研究［J］.宁夏医学院学报，2006，28(6)：484-684.

    ［10］ Ando H，Ido T，Kawai Y，et al.Inhibition of corneal epithelialwound healing：a comparative study of mitomycin C and 5-fluor-ouracil［J］.Ophthalmology，1992，99：1809-1814.

上一页  [1] [2]