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LASIK术中角膜瓣形成的质量是LASIK手术成功与否的关键性因素之一。一旦角膜瓣制作不好且相关并发症处理不当，将会带来严重的后果。因此正确处理角膜瓣的相关并发症，制作高质量的角膜瓣一直是医师和患者共同关心的问题。本文回顾性分析了作者多年的临床工作，探讨了LASIK术中相关角膜瓣并发症的影响因素、预防以及处理措施。
本研究结果显示，我院4年间4608只眼LASIK手术中，角膜瓣相关并发症的发生率为1.04%，明显低于相关文献［1-2］报道的2.1%和2.2%的发生率。相关的角膜瓣的并发症的主要类型是：角膜瓣下感染、角膜瓣ButtonHole、角膜瓣明显偏位、游离角膜瓣、术后早期角膜瓣移位、角膜瓣皱褶或者角膜瓣下异物等,与Gimbel等［3-4］的报道类似,没有出现其报道的角膜瓣形成不全、角膜瓣溶解、严重的角膜内皮失代偿等严重并发症。
角膜瓣下感染是LASIK比较严重的并发症，3例感染病例分别发生于术后3天和术后13天，均为高考结束之后立即接受手术，且术后由于填报志愿等没有按要求及时使用滴眼液者。术前、术后加强局部点眼，术中在冲洗液中加用一定量的广谱抗生素可以很好地预防角膜瓣下感染的发生。感染一旦发生，立即使用左氧氟沙星稀释液瓣下冲洗，并将菌斑清理干净，每天1次连续冲洗3次，并加强泰利必妥和托百士眼水交替频繁点眼，效果理想，3例感染患者完全治愈，视力完全恢复至术前最佳矫正视力，一例较重者可见角膜周边部一圆点状浅层角膜云翳。
角膜瓣ButtonHole的形成主要见于角膜K值较高或形态不规则（如大散光）、术中吸引环负压不足术中失去负压、假性负压吸引以及手术刀片反复使用的患者［3］。小眼球小睑裂的患者由于术中眼球暴露较差，加之患者高度紧张而用力挤眼，容易导致ButtonHole的形成。术中选择合适直径的吸引环，确保负压吸引足够且基本稳定、眼球压力足够后再行刀，尽量减少角膜刀片的使用次数，均可以减少或避免此类并发症的发生。一旦发生角膜瓣ButtonHole应停止进一步手术，将角膜瓣仔细复位，1到3 个月之后，角膜伤口基本，可再次重新切瓣。
游离角膜瓣的形成主要与角膜扁平K值偏小、负压吸引环选择不当以及角膜直径较小有关［4］。游离角膜瓣的形成并不是十分严重的并发症，只要妥善处理不会造成严重后果。术前做好标记线，术中选择适宜的负压吸引环，行刀退刀过程中始终保持角膜湿润十分重要。一旦出现游离瓣，不必紧张，将角膜瓣保护好不要丢失，放入平衡液中，激光切削完毕后，按照标记线仔细将角膜瓣复位，一般不会影响手术效果。本文所有的11例游离瓣患者手术效果理想，术后均达到最佳矫正视力。
11例游离角膜瓣中有3例发生于使用110刀头，另外8例发生于90刀头。值得注意的是，有3例游离瓣（使用90刀头）的形成是因为角膜刀手柄在维修过程中维修不当，导致刀头固定锁扣松懈，未能将刀头准确牢固的锁定而引起的。因此手术前应仔细检查手术器械、确保板层切割刀进刀退刀都十分稳定顺畅。
自选用法国产Moria M2旋转式板层切割刀以来，未发生角膜瓣形成不全的病例，但发生1例角膜瓣明显偏位者。术中继续进行了二次切瓣，术后角膜瘢痕较重，散光明显，先后两次行术后上皮植入刮出术，目前视力达到 0.6，另一眼视力1.2。角膜瓣明显偏位主要与吸引环负压不足术中眼球转动有关。其预防措施主要为充分暴露眼球，确定负压稳定，眼内压已足够，而且角膜没有明显偏位之后，再行进角膜刀。如果角膜瓣偏位不明显可以视具体情况继续手术，如果偏位较明显则不宜手术，最好将角膜瓣复位，待1到3个月后可再次手术。绝对不可以将明显偏位的角膜瓣复位之后立即做第二次切瓣，这样会加重角膜瓣的损伤，术后散光明显瘢痕较重，往往同时伴发上皮植入而且难以清理干净。
术后早期角膜瓣移位、角膜瓣皱褶或者角膜瓣下异物的发生，主要见于比较紧张的患者以及术中操作时间较长，角膜瓣过度水肿的患者。多发生于术后第二天复诊时，裂隙灯下可见下半部分角膜瓣下不同程度的油脂状异物存留或者角膜瓣皱褶出现［5］。考虑是患者频繁眨眼或者用力挤眼之后，导致角膜瓣的下半部分随着上眼睑的上举而被动掀起，之后随眼睑的闭合而再次复位。这个过程中泪液中的脂质进入到角膜瓣下而引起的。而术后远期的角膜瓣移位多是外伤引起的。处理措施是将角膜瓣掀起，重新冲洗瓣下的油脂，同时将角膜基质床和角膜瓣两侧的新生上皮尽量去除干净，防止发生上皮植入。发生角膜皱褶的患者，冲洗之后将角膜瓣复位，并用吸水后松散柔软的吸血海棉压住角膜瓣的中央部分保持5～10秒钟，促使皱褶舒展开来。术后至少佩戴隐形眼镜3～5小时。为了减少此类并发症的发生，我们要求患者与手术后轻柔闭目休息2小时左右，对于过分紧张频繁挤眼的患者可以给予双眼包扎，嘱咐患者避免眼睛局部的暴力外伤。所有的21例患者术后均达到术前最佳矫正视力。
总之，LASIK相关角膜瓣并发症的发生不仅与患者角膜的解剖形态、手术器械的机械缺陷等因素有关，手术者的经验也至关重要。本文所论及的角膜瓣并发症多发生于手术者临床工作的早期，随着手术经验的不断累积，并发症的发生也逐渐减少。角膜瓣相关并发症的发生虽然可以影响患者最佳视力的恢复，但是如果在手术之前能针对每一位患者的相关数据进行认真仔细的分析、谨慎合理的设计、熟练扎实的操作，而且手术的时候不要违背手术操作常规，则大多数的并发症是可以控制在较低的发生率甚至是可以避免的。即使这些角膜瓣的并发症真的发生了，只要进行科学得当的处理，一般不会影响手术效果。
【参考文献】
［1］ Stulting RD，Carr JD,Thompson KP，et al. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myopia［J］.Ophthalmol，1999，106:13.
［2］ Lin Rt，Maloney Rk. Flap complications associated with lamellar refractive surgery［J］.Am J Ophthalmol，1999，127:129.
［3］ Gimbel HV,Penno EEA.LASIK Complications Prevetion and Management［M］. USA:SLACK Incorporated，1999:47.
［4］ 石磊，陈明， 李讯，等. LASIK术中术后并发症的观察分析［J］. 中国实用眼科杂志, 2006，6：609612.
［5］ 乔一平，王家香，吕红彬，等.准分子激光原位角膜磨镶术中叠瓣技术减少角膜层间异物存留的临床观察［J］. 中华眼科杂志, 2002,3:5758. 上一页 [1] [2] |
