作者：胡庆丰

　　【关键词】  角膜

　　角膜异物是眼科最常见的眼外伤之一，而剔除角膜异物则是眼科最常见的治疗方法。角膜异物如治疗不当，轻者可能加重患者痛苦，延长治愈时间;重者可导致感染，或使正常角膜组织损伤过多，以致严重影响视力。我科自1992年以来，共做了702例眼科门诊剔除角膜异物，现将相关体会和经验小结如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 从临床情况看，角膜异物种类繁多。如:铁屑（455/702）、沙土灰尘（179/702）、玻璃（28/702），以及木屑（16/702）、煤渣（15/702）、炸药粉末（7/702）等等。
   
　　1.2 检查方法 临床检查时，首先要详细询问病史。一般说来，绝大多数患者都有明显的异物外伤史，偶尔也有无明显外伤感觉或未察觉到有外伤者。其次，要正确鉴别异物的性质、形状、大小、部位、深浅以及深层异物的刺入方向等。然后，要详细检查有无眼睑痉挛、结膜充血或轻度睫状充血等症状。多数患者有怕光、流泪、异物感等刺激症状。特别是细小异物及玻璃，由于角膜透明，且里层的虹膜和瞳孔呈黄褐色，不易发现。因此，需用手电筒照明或在放大镜下仔细寻找，或用角膜裂隙灯详查，必要时可予以萤光染色后检查。
    
　　2 治疗方法
    
　　2.1 无菌操作 术者要戴帽子、口罩，双手要刷洗。右手拿器械、药物、洗眼壶等，左手接触患眼。在整个剔除异物的过程中，特别要注意无菌操作，以防止交叉感染。
   
　　2.2 表面麻醉 用左手轻轻拨开患者的下眼睑，右手将0.4%培诺喜滴入下穹窿部结膜。滴药液不能直接滴在角膜上，因为角膜上皮分布有极丰富的三叉神经感觉支，十分敏感。一般滴2～3次，每次滴药后，让患者拿一块棉球压迫泪囊部位。如患者已无闭眼反射，则表明已有麻醉效果。这里，要注意麻醉必须充分，以免剔除异物时患者因疼痛而转动眼球;但切忌表麻过度，造成角膜上皮脱落。

　　2.3 分述在各种不同情况下异物的剔除方法
   
　　2.3.1 表浅异物 表浅的细小异物附着不牢，对特别细小的异物，可用细棉签（先用生理盐水湿润）顺角膜表面轻轻擦拭，即可脱落。但要注意，不能在健康的角膜上乱擦。对于一般表浅异物，也可用异物针或注射针头挑剔。挑剔时，因左手拨开患者上、下眼睑，让他注视一个方向，以使眼球固定;同时，给术者较舒适的姿势;此外，照明必须良好。以右手持异物针，针的方向应按拟定的方向与角膜呈45°角，轻轻接触异物，沿瞳孔向周边方向将它挑除，减少中心部角膜组织损伤。如是铁屑异物，且超过2～3天未剔除的，常会伴有铁锈环沉着于创面。则应在剔除异物的同时，轻轻将铁锈环刮除，以免铁锈持久刺激而妨碍上皮愈合。如遇铁锈浸润较深，深入到基质层的，通常一次不易刮尽，可分次刮除，且应在裂隙灯显微镜下剔除。术后需给术眼做单眼包扎。
   
　　2.3.2 角膜深层及中央异物 取深层角膜异物时，操作尤应更轻巧、更细心，并须在裂隙灯显微镜下进行剔除。由于中央部角膜较边缘部薄，取异物时应格外注意，要防止穿透角膜致使异物进入前房，造成人为的球内异物，以致并发眼内感染等。勿损伤异物周围的正常角膜组织，尽量减少遗留的角膜翳的程度，减少对视力的影响。如是磁性新鲜异物，则可用电磁铁吸取。剔取深层异物时，应注意异物嵌入的方向，循此方向用异物针挑出。对某些伤后数日的深层异物，刺激症状又明显者，一时不易取出，要切忌勉强挑取;可先治疗急性结膜炎，防止发生角膜感染;也可将异物进口处的角膜上皮轻轻挑开，涂上金霉素眼膏并包扎，以控制感染，等症状改善后再取异物。另外，对位于角膜深层难以取出的细小镶嵌异物，时间已久又无刺激症状者，或者在视轴以外且难以取出的细小的镶嵌异物如玻璃等，可以不必急于挑取，但需密切随访 ［1］ 。
   
　　2.3.3 爆炸伤异物 此类异物往往数量多、大小不均，布满整个角膜面，伴有严重的刺激症状。如一次不能取尽，就不必勉强，可分次取出。

　　3 预防感染
    
　　剔除异物后，用抗生素眼药水滴眼和眼药膏涂眼，覆盖消毒纱布，用胶布固定或加眼罩，以促进角膜上皮生长，减少疼痛。嘱咐患者回家后自己滴眼药时，必须先洗净双手，注意卫生;并告知3日后来院复诊，以观察有无感染迹象。若有感染，应及时采用抗菌素进行结膜下注射。还应注意泪道情况，如有慢性泪囊炎，应及时治疗。
    
　　4 结果

　　经过剔除异物后，对感染较轻的，可予以局部抗感染;感染较重的，再予以口服或静滴抗炎。一般经治疗2、3天后，大部分患者均可致痊愈。本科所做的702例中，无一例并发球内感染或其它并发症。
    
　　5 讨论
    
　　角膜异物是眼科的常见病，治疗虽然简单，但倘若处理不当，亦可能引起严重的并发症，如绿脓杆菌感染（可导致眼球摘除），故一定要非常重视。首先，一定要做到麻药无菌;其次，对细小的异物，要注意在裂隙灯显微镜下剔除。这样做，目标清，组织分层亦清晰，避免因肉眼盲目剔取致使角膜组织损伤大，以及锈迹残留，不同程度地影响视功能;此外，无论是何种角膜异物，都应及早剔除，以免引起角膜的炎症反应及角膜组织的坏死。
    
　　参考文献
    
　　1 George L.Spaeth著，谢立信.眼科手术学.北京:人民卫生出版社，2004，117. 

　　作者单位:310009浙江杭州杭州铁路中心医院五官科