作者：曹亚云

　　【关键词】  角膜白斑

　　角膜白斑是外伤性和感染性角膜病变的严重后遗症，它会使视力下降，以致失明。此病的唯一治疗方法是手术，部分穿透性角膜移植术是用健康透明的角膜替代病变混浊的角膜，从而挽救视力，恢复光明。笔者从2001～2003年用此种手术，经过4例临床实践观察，达到了较好的治疗效果，现报告如下。

　　1 资料与方法
   
　　1.1 手术对象 本组4例，男性3例，女性1例，发病年龄24～57岁，24岁1例右眼，37岁1例左眼，47岁1例左眼，57岁1例右眼，病程3个月～10年。
   
　　1.2 临床表现 导致角膜白斑的原因均为病毒性角膜炎引起。眼科检查;视力检查均为光感，光定位准，外眼及附属器检查正常。角膜检查:其白斑直径均小于6.5mm，白斑位于角膜中央及偏中央部位，有2～3支新生血管伸入角膜白斑。
   
　　1.3 材料来源 严格按照正规的取材方法，其条件是健康和无手术禁忌证的新鲜尸体眼球（死后1h内），供者年龄18～22岁，均为男性，采用无菌操作摘除眼球，先用1:5000的硫柳汞溶液消毒5min，再用生理盐水冲洗，用抗生素点眼液洗涤后，立即置入瓶底铺有浸渍适量生理盐水纱布的消毒广口瓶内，将角膜朝上，密封瓶盖，瓶内保持密封湿润状态，将瓶放入保温瓶内，广口瓶周围放入冰块，冷藏4～6h备用。
   
　　1.4 植片大小 2例为7.75mm，1例为7.25mm，1例为7.0mm的直径。
   
　　1.5 手术方法 （1）降眼压:20%的甘露醇250ml静滴。（2）局部消毒及麻醉同其他内眼手术。（3）在手术显微镜下缝线固定巩膜支撑环，上下直肌缝线牵引。（4）根据白斑大小定出植床，用7.25～7.0mm的环钻，包括在中央白斑的全部病变及周边部分病变上划界，避免使植片的边缘接近角膜缘。（5）从瓶内取出供体眼球，用抗生素及生理盐水清洗后，将角膜上皮去除，用环钻及角膜剪剪除植片备用，注意不要损伤角膜内皮。（6）病变角膜全部及部分切除，形成植孔，用无菌显微镊将植片放入植床，用10-0的进口缝线水密缝合伤口，连续缝合3例，16针间断缝合1例（7）重建前房:用5号钝弯针由移植床创口间隙处伸入前房，注入生理盐水以形成前房。

　　2 结果
  
　　2.1 植片透明情况 4例术后4天，角膜上皮修复完整，3例比较透明，1例轻度水肿。4例术后1个月均透明。
  
　　2.2 前房形成 3例术后第一天前房形成，1例术后5天前房形成，2例术后6个月拆线。
   
　　2.3 术后治疗 术后3天静脉输入大剂量皮质类固醇及抗生素，以后逐渐皮质内固醇减量，同时局部加皮质内固醇及抗生素眼液点眼，预防眼内感染及植片新生血管形成和排斥反应，两周后给予口服皮质内固醇以维持量，1例术后第一天出现高眼压，1例术后第三天出现高眼压，经用20%的甘露醇静滴和口服醋氮酰胺后，症状缓解。
   
　　2.4 术后矫正视力 术后1个月视力达0.5的2例，0.3的1例。视力矫正为0.1的1例。
  
　　3 讨论

　　1906年，Zirm将一眼外伤11岁的男孩的角膜移植给一石灰烧伤者，取得了穿透性角膜移植成功的实例，随着眼显微手术的开展，缝线材料的改进，使该手术成为一种重要的复明手术。
   
　　3.1 植片透明率 移植片透明是角膜移植成功的重要因素，其主要取决于植片的质量及操作技术与适应证的优良，植片内皮细胞良好，角膜不易水肿。本组4例出院时，植片均透明，其原因为供体年龄为18～22岁及死后1h内采集供体眼球，6h内移至受体眼，故内皮细胞活性强，损伤小。正确选择病例，手术操作严格准确，为角膜移植片透明提供重要条件。因此2例术后1个月植片透明，2例术后3～6个月随访植片也透明。术后视力改善:4例出院时视力都有明显提高，其主要原因是与术前仔细检查有关。虹膜脱出:1例患者术后18天即出院后第3天发生虹膜脱出，可因外伤及高眼压所致，后经积极对症处理，回纳脱出的虹膜，重建前房，缝线给予加固缝合处理。前房形成:前房尽早形成是手术成功和避免或减少并发症的关键之一，本组3例前房形成较早，1例形成较晚是因为前房内注入了Helon未吸收，导致高眼压，给予相应处理后，前房形成。4例出院时无虹膜前粘连、虹膜嵌顿、角膜新生血管、植片浑浊和继发性青光眼等。
   
　　3.2 排斥反应 角膜排斥反应的发生可能是细胞免疫和体液免疫共同作用的结果，以细胞免疫为主，为角膜移植失败的主要原因。穿透性角膜移植因为供体不仅通过角膜血管输送，还可通过房水刺激机体产生抗体，引起免疫排斥反应，而且穿透性角膜移植的抗原量也较大，故反应重。此外，植片的大小和位置与免疫排斥反应不无关系。植片越大，越接近角膜缘，免疫排斥反应越易发生。血管化的角膜植床是角膜移植失败的又一个重要原因，这是因为供体抗原可通过新生血管直接刺激机体产生大量抗体，发生严重 的免疫反应。本组4例植片直径不大，植片边缘未接近角膜缘，没有使局部血管形成，加之术后早期使用大剂量的皮质类固醇，定期检查，术后6个月随访，无一例排斥反应。

　　3.3 持续性扩瞳 （1）Castroviejo首先观察到圆锥角膜眼行穿透性角膜移植术后无任何原因出现难以恢复的瞳孔扩大，且对缩瞳药无反应，将这一现象称为Castroviejo综合征。事实上，这一综合征不仅仅局限于圆锥角膜，其他角膜病行穿透性角膜移植术，甚至板层角膜移植术也可发生 ［1］  。本组2例患者均出现这一现象，可能是由于术后出现高眼压对虹膜压迫造成虹膜血管闭塞所致。本组4例部分穿透性角膜移植术，经术后正确处理都取得了满意的效果，无一例出现排斥反应。

　　参考文献
    
　　1 李凤鸣，赵光喜.中国名医手术经验丛书.眼科手术并发症及处理.昆明:云南科技出版社，2000，68.

　　作者单位:225321江苏省泰州市高港人民医院眼科