作者：王玲 作者单位：(272013)中国山东省济宁市，济宁医学院临床学院
【摘要】 黄斑裂孔在孔源性视网膜脱离中约占15%，其中高度近视引起的黄斑裂孔占大部分。对这种患者的治疗要注意保留黄斑的中心视力，还要注意高度近视引起的解剖改变。所以要选择什么样的手术方式进行治疗成为近年来人们关注的焦点，我们就此进行综述。
【关键词】 高度近视;黄斑裂孔;视网膜脱离
Choice of surgery for retinal detachment with macular hole caused by high myopia
Ling Wang
Clinical School of Jining Medical College, Jining 272013, Shandong Province, China
Abstract
About 15 percent of rhegmatogenaous retinal detachment is caused by macular hole, most of which are caused by high myopia. Its important to pay attention to the central visual acutiy and the anatomy of fundus. So it becomes the focus that how to operate on the high myopia patients. We make a review about this.
KEYWORDS: high myopia; macular hole; retinal detachment
Wang L. Choice of surgery for retinal detachment with macular hole caused by high myopia. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi) 2009;9(7):13281329
0引言
黄斑裂孔分为自发性、外伤性和近视性黄斑裂孔。黄斑裂孔性视网膜脱离占裂孔性视网膜脱离的9.1%～21%(国内)[1]，而高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离又占黄斑裂孔视网膜脱离的58%～67.5%。近年来随着近视患者的增多，发生黄斑裂孔的患者也在增多。由于高度近视患者的解剖改变和黄斑部对视力的巨大影响使这种黄斑裂孔视网膜脱离手术应兼顾裂孔封闭和减少视力丧失。而且由于黄斑裂孔术后并发症较多，为选择适宜的手术方式人们对其进行了许多的研究。
1病理生理因素
高度近视患者易发生黄斑裂孔与以下几个因素有关：(1)后极部脉络膜视网膜萎缩，由于脉络膜萎缩使得色素细胞减少，视网膜的黏附力减少。(2)后极部巩膜葡萄肿形成，使视网膜受到切线方向的牵引力，而不能附着于巩膜壁。(3)黄斑前膜的形成牵拉导致视网膜脱离。(4)高度近视患者多伴有玻璃体液化，玻璃体活动性增加使视网膜受到液化的玻璃体的冲力而易脱离。(5)玻璃体内纤维条索形成并与视网膜形成紧密的粘连造成对视网膜的牵拉，引起视网膜脱离。这些因素的综合作用使黄斑裂孔形成，相比之下前三者作用更加明显[2]。
2术式选择
由于解剖和病理生理改变使得对这种高度近视黄斑裂孔视网膜脱离的手术方式的选择要考虑到以下的因素：视网膜脱离与裂孔大小的关系，黄斑前膜的严重程度，玻璃体与增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy,PVR)的情况，近视程度与巩膜葡萄肿的情况等。现在对高度近视性黄斑裂孔视网膜脱离的治疗手术方式有以下几种：(1)单纯注气术：这种手术方式是1984年Miyake首次报道。此后这种手术方式被越来越多的人应用于临床。这种手术方式简单而且并发症少，而且复位率可达到75%～91.4%。但是这种手术方式只用于视网膜脱离范围<1/2象限，PVR C1级以下，无严重的玻璃体黄斑中心凹旁的切线牵引[3]。特别是有玻璃体后脱离的患者，注气后可因气泡的机械顶压作用使玻璃体与视网膜粘连而治疗视网膜脱离。但该手术方式在一些PVR较严重的患者视网膜复位率较低。分析手术成功的机制[4]可能与气泡封闭裂孔阻止液化的玻璃体与房水的逆向流动，同时色素上皮泵功能产生作用，将视网膜下液体主动排出。而且高度近视的患者更容易发生玻璃体后脱离。同时由于应用该手术的多数患者病变较轻未形成严重的增殖膜，手术的成功估计也与此有关。(2)注气联合巩膜外环扎术：如上在单纯注气术可以治愈的病例中，如果存在周边裂孔，则常常加用巩膜外环扎，有许多在没有周边裂孔时也常加用巩膜外环扎。认为其有利于裂孔的封闭。有研究[5]认为在高度近视眼的患者中环扎的应用，可以预防其视网膜再次脱离。也有人认为[6]环扎使用与否对患者视力进步无显著性差异，且环扎将眼轴变长，改变了角膜曲率，增加了近视和散光，使得原本就因为巩膜后葡萄肿而不够长的菲薄的视网膜变得更加难与巩膜依附。(3)玻璃体切除术：1982年Gonvers首先应用玻璃体切除联合气体充填治疗黄斑裂孔性视网膜脱离。对于单纯的黄斑裂孔如果有明显的玻璃体切线牵引，视网膜脱离范围>1/2象限。PVR C1级以上者，要选用玻璃体切除，关于切除玻璃体后眼内填充气体还是硅油是现在人们正在争论的焦点。硅油填充术后的俯卧时间较少，24～48h即可。由于硅油屈光率还可以使患者的近视度减少，更好的恢复视力。而且硅油的顶压及激光封闭裂孔有利于裂孔的闭合。但是由于硅油易导致白内障、青光眼等并发症，所以人们正在逐步用C3F8或SF6取代。C3F8具有膨胀性可以完全顶压视网膜，疗效确切，以后不必再次手术取出，但是气体更容易导致白内障的发生发展。且对患者的体位要求较严格。也有研究[7]表明硅油充填后视网膜脱离的复发率较期望值高，而C3F8和SF6充填的一次手术成功率没有显著性差异。作玻璃体切除手术还有很重要的一点是剥除黄斑前膜及玻璃体后界膜。因为增殖膜的牵拉是黄斑裂孔形成的主要原因。特别是内界膜的剥除是手术成功的关键。Kwok等[8]发现高度近视黄斑裂孔的患者剥除内界膜后，裂孔的解剖复位率达到90%，在未剥除内界膜的患者中一次手术解剖复位率只有60%～87.5%[9,10]。内界膜的剥离有人报道用吲哚新绿染色后可以较完整的剥离，而且没有发现对视网膜神经上皮层的损害[11,12]。Lahey等[13]报道在进行黄斑裂孔视网膜脱离手术时联合进行晶状体取出及植入或不植入人工晶状体。因为他认为大多数患者手术后5～36mo内会出现白内障，影响患者的视力而需要再次手术，所以他主张在进行玻璃体手术时联合晶状体手术可以预防再次手术并且减轻患者的损伤，促进视力恢复。(4)激光治疗黄斑裂孔：用激光治疗黄斑裂孔可以说是近几年的新方法，但是在发生大范围视网膜脱离，增殖较严重的患者其视网膜很难复位。但是激光治疗也可以对黄斑的视功能造成损害，进来多不主张应用。(5)其他新方法：现在也有很多人开始将转化生长因子β2、血小板生长因子、自体血小板浓缩液以及纤维黏连蛋白应用于黄斑裂孔的治疗。主要是利用其促生长作用，使裂孔表面形成一层纤维膜而封闭裂孔。据报道这些生长因子的应用可以使裂孔达到解剖和功能的复位[9，10] ，但是其成功率稍低，而且并发症较多[14]。疗效还有待研究。徐丽等[15]曾报道用安藤式黄斑外顶压治疗高度近视黄斑裂孔，术后视网膜完全复位，视力达到0.1(未矫正)。这些新方法大多是病例报道，没有经过统计分析，其疗效还有待探讨。
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