|
3 讨论
真菌性角膜溃疡较为常见，但真菌性结膜溃疡报道极少。真菌性角膜溃疡一旦扩展到角膜边上则停止扩展，可见结膜对真菌有较强的抵抗力。结膜的抵抗力源于结膜有丰富的血管组织会及时地产生炎症反应。血管是炎症反应的物质基础。在急性炎症过程中机体通过血流动力学改变、血管通透性增加和白细胞渗出把抵抗病原微生物的两种主要成分白细胞和抗体运输到炎症灶［1］。真菌感染的角膜炎多见，对其抗感染主要是细胞免疫，有时会出现相应的抗体，但不具有抗感染作用，可以作出临床血清学诊断依据［2］。结膜是含血管丰富的组织，在遭受少量的真菌污染时，结膜血管血流动力学改变、血管通透性增加、白细胞渗出，把真菌吞噬清除掉。角膜是一个无血管组织，在遭受少量真菌污染时，没有血流动力学改变、血管通透性增加、白细胞渗出，无法及时地将感染消灭在萌芽状态。当溃疡加重后炎症介质会诱导周边结膜血管血流动力学改变、血管通透性增加、白细胞渗出，然而渗出的白细胞只能靠渗透通过角膜基质纤维板层到达病灶，这限制了白细胞到达溃疡灶上的量。白细胞是从周边扩散来的，同角膜溃疡中央重、周边轻的体征是一致的。做结膜瓣可以使白细胞快速、大量地到达溃疡灶吞噬清除真菌。
角膜组织无血管，角膜实质层含丰富水性成分，易转运水溶性、极性物质，非极性脂溶性物质难以通过［2］。氟康唑蛋白质结合率低（11%），能广泛分布于体液和组织中，通过角膜实质层到达溃疡组织中的量较高，但其抗真菌菌谱窄，对很多真菌无效。斯皮仁诺蛋白质接合率高(99.8℅), 脂溶性强［3］，其抗真菌菌谱虽宽，但难以通过角膜实质层到达溃疡组织。有的病例采用向角膜溃疡面撒斯皮仁诺粉的方法。在无法保证斯皮仁诺无菌的前题下，把斯皮仁诺粉撒向溃疡面有可能造成雪上加霜，使溃疡迅速恶化。另一方面斯皮仁诺需在酸性环境下溶解吸收，需餐后立即服用。斯皮仁诺粉在角膜上溶解性很差，大部分仍以固体颗粒样状态存在，不能浸入角膜。固体颗粒还会影响角膜溃疡的愈合。可以看到有些涂过斯皮仁诺粉治愈病例的角膜中央有一个明显的凹陷白斑。做了结膜瓣可以使药物通过结膜瓣血管快速、大量地达到溃疡组织，大大提高了溃疡组织中的药物浓度。
真菌性角膜溃疡病程很长，可见真菌的侵蚀力很弱，短期不会产生大量坏死物，在抗真菌药物的作用下更不会。行结膜瓣履盖术后，不会因为大量坏死物产生，无法排出而导致角膜溃疡加重。真菌侵蚀无血管的角膜组织尚需很长时间，要侵蚀有药物保护、血管丰富的结膜组织所需时间应更长，结膜瓣不会因真菌的侵蚀很快溶解。临床中个别病例结膜瓣很快溶解了，原因是被细菌侵蚀掉了，所以做结膜瓣履盖术前要进行抗细菌治疗。第一次手术所做的结膜瓣溶解了，还可以从下方取结膜再做一次,经过一次结膜瓣履盖加药物应用的治疗，病原微生物的侵蚀力已大大降低，再做一次结膜瓣履盖加药物应用治疗，治愈率还是很高的。
结膜瓣履盖法使感染在短时间内被控制，角膜溶解的时间短，因此治愈病例遗留的角膜翳较轻。单纯药物法控制感染所需时间较长，角膜溶解的时间长，因此治愈病例遗留的角膜翳较重。角膜修复过程会诱导新生血管产生。如有结膜瓣覆盖，结膜瓣同角膜相比更适合新生血管生长，因此早期新生血管生长在结膜组织内，在结膜瓣覆盖术后三周，结膜瓣已完成它的使命，予以去除，这时结膜瓣还未牢固地长到角膜上，很容易去除，去除结膜瓣后角膜上皮迅速爬满创面。用结膜瓣履盖法治疗，治愈后角膜上无血管翳或周边有较轻的血管翳。如无结膜瓣覆盖，血管沿着角膜板层生长。用单纯药物法治疗，稍重的病例治愈后角膜上留有明显的血管翳。
手术注意点：清除溃疡表面的坏死物和分泌物，以减少病原微生物对结膜瓣的侵蚀，避免结膜瓣坏死溶解。采用桥式结膜瓣，结膜瓣覆盖整个溃疡面，结膜瓣的上下缘不能有未覆盖的溃疡区，结膜瓣的中央不能有钮扣孔现象。未被结膜瓣覆盖的溃疡区感染不易得到控制，向四周漫延，侵蚀结膜瓣，甚至引起整个结膜瓣的溶解。为了避免钮扣孔现象，结膜瓣不必做得太薄。
结膜瓣覆盖术后可有轻中度的上睑下垂，角膜溃疡范围越大，做的结膜瓣越宽，引起的上睑下垂越明显。随着时间推移上睑下垂可减轻。
同单纯药物法相比结膜瓣覆盖法治疗真菌性角膜溃疡可明显提高治愈率，缩短住院时间，减轻角膜翳、血管翳。结膜瓣覆盖法治疗重型病例的疗效很好，可知其治疗轻型病例的疗效也很好，如果轻型病例也用结膜瓣覆盖法治疗，那么两组疗效统计学分析将显示更显著的差异。而单纯药物法的疗效不确切，疗程长，治愈后留下的角膜翳、血管翳重。因此真菌性角膜溃疡一旦确认，先进行短时间的抗细菌、抗真菌治疗，然后即可进行结膜瓣覆盖术。结膜瓣覆盖法治疗真菌性角膜溃疡是一种效果确切、简便易行的方法。
【参考文献】
［1］李玉林.病理学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社,2003:72
［2］李凤鸣.眼科全书［M］.北京:人民卫生出版社,1996:1 354
［3］王睿.临床抗感染药物治疗学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:741 上一页 [1] [2] |
