作者：马贤智，董方田

    【关键词】  曲安奈德；复合式小梁切除术；高度近视性黄斑变性；原发性开角型青光眼

    ［摘要］  目的  初探曲安奈德玻璃体腔内注射联合复合式小梁切除术治疗高度近视性黄斑变性伴原发性开角型青光眼的疗效。方法  收治1例高度近视性黄斑变性伴原发性开角型青光眼患者，双眼先后采用曲安奈德玻璃体腔内注射联合复合式小梁切除术治疗，现已术后观察4个月。手术成功的指标为黄斑区CNV减少，黄斑水肿消退，视力提高，眼压恢复到0.533~2.80 kPa（4~21 mmHg）并为治愈的标准。结果  术后早期浅前房，常规用1%阿托品眼液和0.5%托品酰胺眼液点眼，前房恢复良好，滤过泡弥散隆起，眼压恢复到1.60~2.13 kPa（12~16 mmHg），双眼视力恢复到矫正0.5，双眼视物变形消失，眼困胀、头痛等症状也消失。结论  高度近视性黄斑变性伴原发性开角型青光眼患者，可采用曲安奈德玻璃体腔内注射联合复合式小梁切除术治疗，并发症少，手术成功率高。因病例少，还需要做大量的临床病例观察。

    ［关键词］  曲安奈德；复合式小梁切除术；高度近视性黄斑变性；原发性开角型青光眼

      复合式小梁切除术即联合使用小梁切除术、巩膜瓣可调缝线和影响巩膜愈合的抗代谢药物（MMC），现将临床资料报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  患者，男，回族，48岁，主诉：20岁时初次验光配镜，400度，矫正视力为1.2，此后每年近视度加深，每2年更换1次眼镜，30岁度数增加到1000度，最好矫正视力1.0，40岁时度数未变，矫正视力为0.8，45岁时矫正视力0.6，自述视力逐渐下降，47岁时最佳矫正视力为0.4，48岁时（即7个月前）出现右眼视物变形、模糊不清，在当地以双眼高度近视性黄斑病变、双眼原发性开角型青光眼住院治疗。局部滴用派立明滴眼液、噻吗心胺滴眼液、施图伦滴眼液，眼压控制不理想，IOP 32 mmHg，视力最佳矫正为OD 0.1，OS 0.2，双眼视物变形明显，同时伴有眼困胀、头痛等症状。既往有高血脂病史，无高血压、糖尿病病史。有时IOP达到38 mmHg，体温36.8 ℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压125/80 mmHg，体重85 kg，全身体检未见异常。

    1.2  手术方法  自上方角膜缘做以隆部为基底的结膜瓣，在12点处做巩膜瓣，做4 mm×4 mm大小1/2厚度的以角膜缘为基底的巩膜瓣，分离至近透明角膜，应用0.25%MMC溶液浸泡的小棉片湿敷板层巩膜瓣3 min，用生理盐水彻底冲洗，再将对应部角巩膜缘区的小梁组织切除2.5 mm×1.5 mm大小，并切除对应部周边虹膜组织，巩膜瓣固定缝合2针，其中1针为可调缝线，在角膜缘连续缝合球结膜。此后将曲安奈德注射液4 mg（0.1 ml）在颞上方距角膜缘后4 mm处垂直刺入玻璃体腔中心部位注入，触摸眼压适中，术毕。术后仅用泰利必妥眼液、1%阿托品眼液和0.5%托品酰胺眼液点眼，其余未用任何药物。

    2  结果

    术后第一天出现浅前房，及时采用常规1%阿托品眼液和0.5%托品酰胺眼液交替点眼，第三天前房恢复良好，滤过泡弥散隆起，眼压恢复到1.60~2.13 kPa（12~16 mmHg），双眼视力恢复并矫正到0.5，双眼视物变形逐渐消失，眼困胀、头痛等症状也随之消失。患者自觉良好，无不适感。

    3  讨论

    3.1  曲安奈德玻璃体腔内注射联合复合式小梁切除手术优点

    3.1.1  曲安奈德玻璃体腔内注射优点  曲安奈德（TA）注射液系一种长效糖皮质激素制剂。近年来采用此药玻璃体腔内注射治疗一些难治性眼部性疾病，临床中显示出良好的短期疗效，且无明显的近期视网膜毒副作用，为临床上治疗黄斑水肿、脉络膜新生血管、抑制增殖性玻璃体视网膜病变等开辟了一条新途径，但对其远期疗效和毒副作用尚无统一的认识，还需要进一步研究、总结。临床中应严格掌握曲安奈德注射液玻璃体腔内注射的适应证，防止临床滥用现象的发生。

    3.1.2  复合式小梁切除手术优点  滤过手术仍然是治疗青光眼最有效的方式之一。我们采用复合式小梁切除术，即常规小梁切除术、MMC、可调缝线等综合应用，使此病人的抗青光眼手术取得成功。

    3.1.3  高度近视性黄斑病变的特性  高度近视就是近视度数>600度，眼轴长度>26 mm，导致眼部一系列的病理改变，出现玻璃体变性、脉络膜巩膜变薄、后巩膜葡萄肿、视网膜脉络膜萎缩、视网膜变性、出血、CNV形成、裂孔形成、视网膜脱离等。病变累及黄斑致使其附近的组织缺血缺氧视网膜变性则为病理性近视引起的黄斑变性。病理性近视也产生与AMD相似的CNV。由于眼球拉长，眼球壁的不同层面都受到一定的张力，引起眼的血液循环障碍、缺血区形成、视网膜变性、玻璃膜裂纹等。而在黄斑区域，所有这些变性又会引起脉络膜来源的新生血管即CNV的生长。随着CNV的生长，黄斑组织结构改变、视细胞破坏，而且这种病理过程是不可逆的，如果不被阻止，便可导致中心视力丧失。据统计10%的病理性近视患者会出现CNV，而且常常双眼发病。病理性近视是50岁以下人群产生CNV的最常见原因。目前也是病因不明，东方国家病理性近视的发病率远远高于西方国家，可能与种族有关。

    综上所述，对于高度近视性黄斑变性伴原发性开角型青光眼的患者，应采取早期检查、早期诊断、早期治疗，并且采取曲安奈德玻璃体腔注射联合复合式小梁切除手术是非常必要的，防止此病对患眼的双重损害，导致患者视功能的丧失。笔者建议：对病理性近视的患者应要求其戒烟；适量运动；多吃绿叶蔬菜；控制体重、血压、血脂和血黏度；服用抗氧化剂，如维生素C；补充微量元素等，这点是非常有必要的。虽然这些都不可能使已经受损的视力恢复，但它可以预防和延缓疾病的进一步发展。

    作者单位： 1 830000 新疆昌吉，昌吉回族自治州中医医院眼科中心

    2 北京，北京协和医院眼科中心