作者：赵润红    作者单位：250001 山东济南，济南市第二人民医院

    【摘要】  本文介绍护士在1例穿透性角膜移植术中发生的驱逐性脉络膜上腔出血的手术配合体会，提出护士在手术中应高度集中的注意力，及时、准确、有效地配合术者采取措施，积极治疗，这不仅可缩短手术时间，而且为挽救患者眼球，预防严重的后果，提高手术效果，使患者获得有用的视力提供了重要条件。

    【关键词】  角膜移植 脉络膜出血 手术护理

    穿透性角膜移植是指包括角膜内皮在内的全层角膜移植。其主要目的为提高视力，保持眼的完整性或控制角膜病变。脉络膜是葡萄膜的后面部分，富含色素和血管，其血液供应非常丰富。内眼手术中脉络膜上腔出血是最严重、最可怕的并发症，临床少见，可导致视力完全丧失，眼球萎缩，甚至需要行眼内容剜除。白内障手术、穿透性角膜移植术、视网膜脱离手术、玻璃体切割术和青光眼手术等白眼手术中及手术后均可发生［1］。若术中能及时、正确、有效地采取措施，则可取得较满意的结果。现将我院一例在穿透性角膜移植术中驱逐性脉络膜上腔出血的手术处理及护理配合报告如下。

    1  临床资料

    患者男，44岁，左眼于7天前被熟石灰烧伤。当日用清水冲洗，外院就诊，药物治疗，具体不详。病情逐渐加重，为进一步治疗于2006年5月16日收住我院。入院检查：眼科检查：左眼石灰烧伤继发感染7天，左结膜混合充血，角膜灰白色浸润混浊，角膜中央8 mm×8 mm灰白色溃疡，边界不清，视力光感，前房深浅居中，前房下方积脓，余窥不清，眼压正常，血压130/90 mm Hg，心肺无异常。拟次日在局麻下行左眼穿透性角膜移植术。此手术为治疗性角膜移植术，控制感染，保全眼球。

    2  手术配合

    2.1  麻醉与体位  患者取仰卧位，用专用头垫固定头部。常规核对患者患眼及其他各项检查，用1%丁卡因滴眼液点眼，每次1～2滴，间隔5 min，共3次。常规消毒铺巾，取5 ml注射器抽取2%盐酸利多卡因2 ml，0.75%的布比卡因3 ml，行球周麻醉。

    2.2  术中配合  将手术床调至适当高度，眼科手术显微镜置于床的左侧中部，脚踏开关置于术者左脚适宜位置，接通电源，调节焦点、放大倍数及亮度。安置心电监护，备好常规眼科用手术器械，眼内显微手术器械，角膜移植特用手术器械（各型号环形钻刀、左右手角膜剪等）眼内电凝器，角膜植片，10-0显微缝合丝线等。手术进行顺利，角膜植床：10～11 mm。术中缝合时患者无明显诱因突然自觉不适。心率加快，血压130/90 mm Hg，同时虹膜膨出，玻璃体少量溢出，随即多量鲜血涌出前房，眼球硬度增加，前房消失。术者疑为驱逐性脉络膜出血，立即缝合切口，前房内注入黏弹剂，局部应用地塞米松，以减轻炎症反应，同时准备行前房形成术+玻璃体切割术。护士在2 min内迅速建立静脉通路，协助麻醉师进行静脉复合麻醉镇痛。为避免患者憋气或屏气呼吸，给予面罩吸氧。立即准备玻璃体切割机、玻璃体切割显微手术器械、微创玻璃体切割手术器械包（高速玻璃体切割头、光导纤维、眼内电凝等）、眼内平衡盐灌注液-BBS液500 ml，灌注液内加肾上腺素0.4  ml，将玻璃体切割机脚踏开关置于术者右脚合适位置，打开电源开关，协助医生迅速而正确地连接好各种管线，调试各项参数在正常范围（切割频率为300 cpm，抽吸力为150 kPa，眼内电凝能量为40%）。将眼内灌注液连接眼内灌注头后排尽空气并维持灌注压在100～120 cm H2O。首先从角膜缘切口放置灌注管，向前房持续灌注［2］。然后协助术者用矛型穿刺刀直接穿刺颞下、颞上、鼻上角巩膜缘后3.5 mm处的球结膜和巩膜，分别进行眼内灌注、光导纤维、玻璃体切割头、眼内电凝器、眼内剪、眼内镊等闭合式玻切手术操作。

    术中护士严格执行无菌操作，高度集中注意力，时时关注手术进程，根据术者需要调节灌注瓶高低，以维持恒定的灌注压。调节玻璃体切割机各种功能、参数，主动、快捷、准确、有条不紊地配合手术。同时术中护士及时与患者沟通，消除紧张情绪，讲解手术中注意事项，取得医、护、患之间的良好配合。手术成功清除无凝块的脉络膜上腔出血，手术结束时前房注入少许黏弹剂，维持眼压在20～30 mm Hg之间［3］。术毕用无菌绵签或纱布蘸生理盐水或75%乙醇擦拭眼周皮肤，纱布遮盖术眼，胶布固定，单眼用绷带加压包扎。关闭显微镜及玻切机电源，清除集液盒内积液，消毒备用。按常规整理、清洗、保养、灭菌各类手术器械和物品。

    3  术后随诊情况

    术后经超声波检查提示有脉络膜上腔出血的存在，为全周脉络膜脱离，术后1周左眼角膜轻度水肿，前房未见新鲜出血，眼压Tn。术后1个月，残留的部分脉络膜上腔出血均吸收。术后1年后视力为指数，眼压控制正常，同时脉络膜上腔出血逐渐吸收，脉络膜平复。

    4  讨论

    暴发性脉络膜上腔出血（suprachoroidad expulsive hemrrhage,SEH）是眼科手术少见的最严重的并发症。其发生原因与眼部血管条件、术中持续低眼压、切口开放时间过长有直接关系。在本病例中，其发生原因可能与炎症所致血管变性、血管脆性增加，角膜切开时房水流出过快、眼压过低，对血管产生牵引［4］，血管破裂所致。术中患者精神紧张、屏气呼吸等也可促使脉络膜上腔出血［5］。对于暴发性脉络膜上腔出血，及时正确地诊断，有效地处理，迅速关闭切口，适时选择时机行脉络膜上腔出血引流和视网膜玻璃体切割手术，大多数患者可获得有用的视力［1］。手术中医生护士及患者良好的配合是手术顺利进行的重要条件。角膜移植及玻璃体切割手术所需要的仪器设备、材料、物品和手术操作程序都有其特殊性［6］。手术护士要用熟练精湛的手术操作技术配合术者高质量完成手术，该手术在局麻下进行，常造成患者心理上的恐惧和不安，手术室护士要亲切地与患者沟通，使其分散注意力，消除紧张情绪，同时讲解手术之中的注意事项，取得患者的良好配合。护士还必须保持高度的责任心和良好的英语水平及计算机操作知识及手术仪器常见故障的排除能力。尽量缩短手术时间，提高手术效率，避免严重并发症。

    【参考文献】

    1 卢向红，魏文斌，驱逐性脉络膜上腔出血的危险因素和预后分析.临床眼科杂志，2005，3（1）：76-78.

    2 魏文斌，杨文利，王景昭.驱逐性脉络膜上腔出血的手术处理.中华眼科杂志，1988，34（6）：408-410.

    3 赫燕生，赵琳，刘卫华.白内障术中暴发性脉络膜出血十二例.中国实用眼科杂志，2004，22（5）：398.

    4 贾莉君.暴发性脉络膜上腔出血.国外医学：眼科学分册，1993，7：110.

    5 徐倩，王士美，王伟.青光眼术中暴发性脉络膜出血8例临床分析.中国乡村医药杂志，2005，12（1）：24.

    6 Pieramici DJ,Fujii G.Vitreoretinal surgery enters near era Less surgical trauma and more rapid recovery mark today’s tetinal procedures.Review of Ophthalmology,2003,10:1-5.