2.2  并发症

    术后最常见的并发症为角膜内皮水肿，共39眼，平均年龄78.4岁，其中3例为糖尿病患者，2例为高度近视眼患者，1例为高龄白内障患者，其余为相对年龄较大的老年性白内障患者。处理：轻度角膜水肿，滴典必殊眼液后3～5天水肿消失。中度角膜水肿，球结膜下注射地塞米松2.5mg,每日1次，一般5天左右角膜水肿消失。对于重度角膜水肿，除上述处理外，全身静滴地塞米松＋抗菌素，加用营养角膜上皮药物，口服维生素A、维生素C等治疗，均于3月后水肿消退。
   
    3  讨  论

    白内障手术最常用的麻醉方法为表面麻醉下加眼球后神经阻滞麻醉和眼周神经阻滞麻醉。而单纯表面麻醉下进行白内障手术只适用于超声乳化术［1］。表面麻醉的作用机制是通过结膜表面给药，使药物易于扩散，迅速直接作用于三叉神经眼支所发出的分支，使结膜、巩膜、虹膜无痛，保证了眼内手术的顺利进行［2］。球后麻醉是传统的眼内手术方法，但存在许多潜在危险和已发生的危害［3］，如眼球后出血、缺血性视神经炎，刺破眼球误伤神经，误将麻醉药注入神经鞘内或血管内，甚至直接注入眼球内（特别对于高度近视眼后巩膜葡萄肿形成的患者），视网膜中央动脉或静脉阻塞，组织淤血水肿，眼外肌麻痹等。尽管球周麻醉其危险性较球后麻醉明显减少，但由于需加压软化眼球，仍存在眼－心反射的可能，这对患有心血管疾病的患者仍有较高的风险［3］。还有可能发生刺破眶壁导致有关的并发症［4］。表面麻醉技术已广泛应用于白内障超声乳化手术中，实验已证明，该方法安全、高效，避免了上述两种麻醉方法的危险，尤其适合大量白内障患者规模化手术的需要。

    表面麻醉下超声乳化白内障同球后及球周麻碎相比，药物的毒副作用也不容忽视，局麻药的毒副作用可使中枢神经系统兴奋及心血管系统抑制，引起眼内神经纤维中毒而变性，导致术后暂时性复视［5］。如药物用量过大或注入血管内，将引起更加严重的并发症，而表面麻醉下手术却提高了患有全身性疾病的患者的手术安全性，增加了手术适应症。

    表面麻醉下超声乳化手术为小切口手术（切口约为3.5～5.5mm），不用固定上直肌，术中不用挽核，不刺激虹膜，切口不缝合，手术时间短。事实上，绝大多数患者在表面麻醉下并没有明显的疼痛感，仅少数患者术中有轻微的痛感（但能坚持顺利完成手术）。我们认为这可能与眼球非故意运动、术中巩膜电凝止血，损伤或牵拉虹膜等有关，因此只要术前充分与患者沟通，告之术中必要的配合时机，同时术中尽量减少电凝的能量和次数，术前充分散大瞳孔，使术野清晰，避免过多地接触虹膜，手术便可顺利进行。

    表面麻醉下手术，由于球后或球周未注射液体，术中眼压较低，虹膜不宜脱出，明显减少虹膜的接触机会以及后囊破裂的发生率，术后瞳孔缘一般圆而小，视力恢复较快［6］。少数患者表麻下可被手术显微镜的灯光所烦扰，可以通过降低灯光的亮度，避免患者的不适感，使手术顺利进行［7］。

    表面麻醉下超声乳化白内障是安全有效的，其优点也是显而易见的，但在实际临床中还需注意以下几点：①术前与患者进行必要的沟通，使之术中能尽量配合；②切口以透明角膜切口或角巩膜缘切口为宜，这样可不用缝上直肌固定缝线；③手术操作过程中需轻巧而快速；④术前瞳孔尽量散到最大，以防术中刺激虹膜和瞳孔缩小；⑤对一些复杂性白内障或青光眼联合白内障手术、瞳孔粘连严重的白内障以及语言沟通困难的患者，手术时间可能较长，最好不用表麻，还是以球周或球后麻醉为佳［8］；⑥对于有听力障碍、焦虑、紧张患者，表麻要慎用；⑦术中出现疼痛时尽量通过安慰、解释、配合完成手术，不要随意再追加表麻剂，因眼球已打开，尽量避免由表麻剂带来的眼内感染；⑧前表麻剂不要过多、过早滴用，以免导致角膜上皮损害，影响术中观察［9］；⑨术中医生与巡回护士熟练配合也非常重要；⑩灌注液不要过早配制及打开，挂瓶的高度最好在50～70cm，有利于眼压的控制。

    总之，我们认为在具备良好的手术显微镜、功能齐全的超声乳化仪，熟练的白内障超声乳化手术技巧及掌握好手术适应症的基础上，表面麻醉下行超声乳化人工晶状体植入具有手术时间短，术中及术后并发症少，是安全有效的。

    【参考文献】

    ［1］卢奕，陆国生，罗怡，等.表面麻醉下白内障超声乳化摘除及人工晶状体植入术［J］.中华眼科杂志,1999,35（3）：230-231.

    ［2］祁勇军，顾敏，邹玉平，等.表面麻醉下白内障超声乳化折叠式人工晶体植入的临床观察［J］.中国实用眼科杂志 ,2003，21：663-665.

    ［3］高磊，陶志刚，王卿，等.老年性白内障术中的眼－心反射［J］.中华眼科杂志，1997，33（5）：334-336.

    ［4］彭秀军.白内障超声乳化术［M］.北京：人民军医出版社,1998.31.

    ［5］吴振中，蒋幼芹.眼科手术学［M］.北京：人民卫生出版社,1995.45-46.

    ［6］陈镇国，高潮.表面麻醉下白内障中外摘除术［J］.眼科新进展,2003,23（5）:343－344.

    ［7］Patel BC,Clinch TE,Burns TA,et al,Crandall As Prospective evaluation of topital versus retrobullar anesthesia:a xonverting surgeon’s experience ［J］.J Cataract Refract Surg, 1998,24(6):859.

    ［8］尹泳红，欧阳红专.表面麻醉下白内障超声乳化人工晶状体植入1664眼［J］.眼科新进展,2003,23（2）：129-130.

    ［9］杜之渝，陈曜，张大勇，等.表面麻醉剂对眼表影响的地形图分析［J］.眼科新进展, 2001,21(4):272.

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