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3讨论
角膜新生血管的存在不是一种独立的角膜病，而是一种病理改变，迄今确切机制不清，George等[3]认为感染、外伤、排斥反应等因素诱导下，打破了保持角膜无血管的平衡因素，使新生血管生长的因素占据主导地位时，便产生CNV，使角膜失去透明性，是致盲的一个重要原因，也是角膜移植术后发生排斥反应的高危因素。虽然CNV对感染清除，伤口愈合，抑制角膜溶解等有一定作用，但CNV可以破坏角膜正常微环境，使眼前节相关免疫赦免偏离消失，改变了角膜透明性，导致病程迁延不愈，反复发作，最终导致失明[4,5]。目前尚缺乏理想的治疗方法。根据 CNV的部位和程度、角膜缘干细胞缺失的程度和角膜伤严重的程度选择眼表重建手术可有效地阻截 CNV[6]。我们先行病灶周边结膜切除，再使用皮试针尖有选择的截断角膜缘供应新生血管的血管网，来切断CNV之血供，使局部异常炎症因子量锐减，血管亦随之塌陷最终闭锁，但此时血管很易再通。因微型止血器具有损伤小，电凝部位明确，可以注水下电凝，热灼伤小，减轻了角膜缘微环境的破坏，故施以水下电凝近端血管，达到阻止或延缓新生血管的再通。然而，巩膜暴露、电凝烧灼及创面处理等手术创伤，势必会激发机体对创伤的修复，加剧了CNV的复发和/或发生睑球粘连、假性胬肉等并发症，且存在巩膜溶解等危险。而羊膜基底膜与眼表上皮基底组织成分相似，通过促进上皮细胞的迁移和增殖来促使眼表上皮化；做为遮盖物可保护新生上皮免于瞬目时眼睑的刮擦，同时减少炎症细胞和泪液蛋白与角膜基质的接触；羊膜中含抗新生血管化蛋白有抑制新生血管的作用；其可通过抑制β转化生长因子的mRNA表达，来减少角膜瘢痕形成；羊膜可以抑制白细胞介素的表达，以减轻角膜炎症反应等[7]，最终阻止或延缓新生血管再生。近年来，生物羊膜的问世为羊膜的取材、保存及运输提供了便利的条件。因生物羊膜能避免多种疾病的交叉感染，能较完整地保留上皮和基底细胞层，较好保持羊膜的柔韧性、黏附性和变形性，且抗原性更低，且很好的解决了羊膜的取材、保存及运输问题，而得到了广泛应用。依据生物羊膜这些作用，在对CNV侧血管网切断和巩膜暴露后，对创面行羊膜移植，用以减轻炎症反应，最终阻止或延缓新生血管再生。
对于本文术式，应注意相关细节：（1）术中尽量切断所见病灶侧角膜缘血管网，同时要减少角膜缘干细胞的破坏。（2）生物羊膜与结膜结合部可稍重叠，结膜位于羊膜上，病灶侧羊膜可修剪并覆盖于角膜病灶部。（3）术后针对原发病使用滴眼液，由于羊膜的存在，药物通过有类似“药库”功能，可持续、缓慢、均匀释放药物，增加了药物疗效[8]。（4）拆除缝线要及时，便于结膜正常修复，减少线结刺激。拆线约在7～14d，每天裂隙灯下观察线结反应，如线结周围充血显著，羊膜平复可7d拆线，尽量拆除干净，减少假性胬肉、异常肉芽和瘢痕等并发症。（5）冷冻干燥人羊膜片比较脆，韧性差，易撕脱，羊膜复苏时，如气温较低可延长至15min，因此其固定技术也较关键。术中应严格止血，保持创面干燥，避免羊膜片下积血、积液。嘱咐患者避免揉眼，以防羊膜脱落。本组病例未发生羊膜片脱落。
目前CNV药物主要有Avastin，其治疗作用也只有少数临床实验性观察报道：观察5例5眼，4例为角膜缘干细胞移植术后，1例为角膜移植术后，给予Avastin眼液（5mg/mL）,2次/d，点眼所有治疗眼出现新生血管面积减退，没有副作用[9]。但该类药物价格昂贵。通过角膜缘血管切断联合生物羊膜移植对52眼CNV治疗的观察，该方法能缓解症状，且能减轻急性期的炎症反应，缩短病程，改善提高视力，术后未见异常不良反应。即便是复发的新生血管位置变浅，往往多局限于周边部，可再次手术，为角膜复明手术提供良好的条件。故角膜缘血管切断联合生物羊膜移植治疗CNV有效，角膜曲率前后无差异，无明显副作用，可反复进行，只要有手术显微镜即可开展。与Nd∶YAG激光光凝治疗角膜浅表新生血管相比同样有效、安全[10]。手术的创伤，加之原有病因仍可能存在，势必会促使发生新生血管生长与复发，只要术后对患眼有针对性病因治疗，短期内未见新生血管复发。远期效果还有待进一步总结，以期达到更好的治疗效果。同时必须进一步探索更为有效的治疗CNV的方法。角膜无血管平衡因素的重新建立等问题仍是值得探讨的问题。
【参考文献】
1刘晓坤,赵平.角膜新生血管的发病机制.眼科新进展 2006；26(3):230233
2朱豫，高永峰，万光明.眼科诊疗新技术.北京：北京科学出版社 2001:3031
3 George AJ, Arancibiacarcamo CV, Awad HM, et al. Gene delivery to the corneal endothelium. Am J Respir Crit Care Med 2000;162(4):194200
4 Streilein JW, Bradley D, Sano Y, et al. Immunosuppressive properties of tissues obtained from eyes with experimentally manipulated corneas. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996;37(2):413424
5 Dana MR, Streilein JW. Loss and restoration of immune privilege in eyes with corneal neovascalarization. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996;37(12):24852491
6孙广莉,张明昌.角膜新生血管的治疗研究进展.眼科新进展 2006;26(4):315
7李凤鸣.中华眼科学.北京：人民卫生出版社 2005:13661368
8 Niknejad H, Peirovi H, Jorjani M, et al. Properties of the amniotic membrane for potential use in tissue engineering. Eur Cell Mater 2008;29(15):8889
9 Fung AE, Rosenfeld PJ, Reichel E. The International Intravitreal Bevacizumab Safety Survey: using the internet to assess drug safety worldwide. Br J Ophthalmol 2006;90(11):13441349
10陈建华,孙旭光.Nd:YAG激光光凝治疗角膜浅表新生血管.中国实用眼科杂志 2003;21 (12):913915
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