【摘要】 弱视是一种先天或在视觉发育的关键期由于进入眼内的光刺激不够充分，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会(视觉剥夺)和(或)两眼视觉输入不等引起的清晰物像与模糊物像之间发生竞争(两眼相互作用异常)，所造成的单眼或双眼远视力≤0.8且不能矫正的疾患。弱视的治疗一直是眼科研究的热点问题，近年来虽然有所进展，但最佳的治疗方案仍在研究中。我们参考国内外最新文献，对包括屈光矫正、遮盖疗法、药物治疗、压抑疗法、手术治疗、综合治疗、其他治疗在内的目前弱视常用的治疗方法以及治疗中存在的问题做一综述。
【关键词】 弱视；治疗
Advances in treatment of amblyopia
Dong Han, JinHui Wu, FeiHu Yan
Group of Undergraduates, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China; Department of Ophthalmology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China
Abstract
Amblyopia has been defined as a unilateral or bilateral decrease of visual acuity caused by deprivation of pattern vision or abnormal binocular interaction，for which no cause can be detected by physical examination of the eye．The treatment of amblyopia has been a hot issue in ophthalmology. Although there is progress in recent years, the best treatment options are still being examined. This article references the latest documentations, to make a review in refractive, cover treatment, drug therapy, suppression therapy, surgical treatment, comprehensive treatment, other treatments and the problems in the treatment of amblyopia.
KEYWORDS：amblyopia; treatment
0引言
弱视是一种先天或在视觉发育的关键期由于进入眼内的光刺激不够充分，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会(视觉剥夺)和(或)两眼视觉输入不等引起的清晰物像与模糊物像之间发生竞争(两眼相互作用异常)，所造成的单眼或双眼远视力≤0.8且不能矫正的疾患。一般眼科检查无任何器质性损害，常以功能性因素为主，发病率为1.6％～3.6％，在医疗条件缺乏地区则更高，部分弱视可以通过治疗恢复正常[13]。弱视最常见的致病因素是斜视(导致双眼单视的破坏)，屈光不正(屈光参差和远视)或屈光间质混浊引起的视觉质量的减弱(例如先天性白内障)。其发生的神经生理学机制与双眼竞争抑制有密切关系——反常的双眼竞争比直接的视觉剥夺本身更有害。弱视的治疗一直是眼科研究中的热点问题，目前公认的治疗原则是必须在视觉发育敏感期内消除形觉刺激阻断，调整异常的双眼相互作用，恢复双眼视功能，否则视功能发育异常将不可逆转。所谓发育敏感期，是指在视觉系统发育过程中，一个对外界刺激特别敏感的阶段，目前比较一致的看法是：形觉剥夺性弱视如先天性白内障等的敏感期为出生～6岁；斜视性弱视的敏感期为出生～9岁：屈光不正性弱视和屈光参差性弱视的敏感期为出生至10～12岁。由于现在对立体视觉的形成时期还没有完全搞清楚，因此弱视的治疗虽然有进展，但最佳的治疗方案仍在研究中[3]。我们对目前常用的治疗方法及其最新进展做一综述。
1屈光矫正
在斜视的治疗中，对于潜在的屈光不正的矫正十分关键，这也是弱视治疗的关键，特别是对于屈光参差性和屈光不正性弱视。作为最基础的治疗方法，单独屈光矫正可成功地治愈大部分屈光参差性弱视。另外有观点认为，弱视的确诊离不开戴镜治疗，因此在其他治疗前至少需要1～2mo的戴镜治疗，如果要进行其他治疗的研究，应继续戴镜治疗作为对照；否则，所研究的方法可能只是对先期屈光矫正治疗的维持，而不能完全排除戴镜的作用[4]。此外，对于形觉剥夺性弱视，如先天性白内障患儿，在其进行白内障和人工晶状体植入术后，首先纠正其屈光不正是非常必要的，最近有研究表明只对屈光不正进行矫正，就可以减少弱视程度[5]。此外，Stewart等[6]对首次诊断为弱视的56例患儿（平均年龄5.1岁）进行18wk的屈光不正矫正治疗，结果使弱视眼的视力得到明显的提高(平均提高0.24 log MAR)，说明屈光矫正是弱视治疗的重要组成部分，其意义在于患儿经过一段时间的屈光矫正之后弱视眼视力有所提高，再开始遮盖或压抑疗法，患儿对治疗的顺应性也相对提高。Autrata等[7]对高度近视或屈光参差患儿行屈光性激光角膜切削术(PRK)或上皮下激光角膜切削术，术后遮盖对侧眼，与常规弱视治疗且戴镜的对照组相比，无并发症，最佳矫正视力，立体视觉均好于对照组。Paysse等[8]使用PRK对屈光参差性弱视常规治疗失败者进行屈光手术，随访2a后视力及立体视觉的改善，与未治疗组比有统计学意义。目前对于屈光矫正的研究正在进行，Moseley等[9]认为对于各型弱视，规范的屈光矫正后视力均能得到提高，并认为规范的屈光矫正能在各种治疗方法中脱颖而出，成为新的治疗指南。
2遮盖疗法
遮盖疗法是迄今为止治疗弱视的最主要、最有效的方法。主要适用于斜视性、屈光参差性以及双眼视力相差2行以上的弱视。通过遮盖优势眼以减缓或消除优势眼对弱视眼的抑制作用，增加弱视眼的使用机会。从而提高弱视眼的视力。对于遮盖疗法，弱视的轻重程度、年龄及类型都是影响其治疗效果的关键。在弱视程度方面，Holmes等[10]在视力为0.05～0.2的175例（平均<7岁）重度弱视患者中比较了遮盖6h和遮盖全天的治疗效果，结果发现对于3～7岁重度弱视的儿童，采用遮盖6h和采用遮盖全天在治疗4mo时得到的效果是相近的，6h组的视力比基础视力提高了4.8行，全天遮盖组则提高了4.7行[10]；Pediatric Eye Disease Investigator Group(PEDIG)[11]通过对209例视力在0.2～0.5的中度弱视患儿（3～7岁）的研究，发现对于基础视力在0.2～0.25的患儿，在治疗刚开始的5wk内遮盖时间越长视力提高越快，而基础视力在0.3～0.5的患者就没有这种效果。说明对于程度较重的患者治疗后视力提高较明显。在患者年龄方面，目前认为，患儿开始治疗的年龄越小，对治疗的反应越敏感，预后也越好，而7岁以下是弱视治疗的最佳时期。为了评估7～17岁患者弱视治疗的有效性，Scheiman等[12]研究了49个中心的507例患者发现：对于7～12岁的儿童，即使弱视眼曾经接受过治疗，2～6h/d的遮盖配合精细作业训练和阿托品治疗仍能提高视力；而13～17岁的患者，如果先前未接受过治疗，那么2～6h/d的遮盖配合精细作业治疗还可以提高视力，但是如果以前接受过遮盖治疗，那么效果就微乎其微了。关于弱视类型对遮盖疗法疗效的影响，大多数研究根据初次就诊的视力和治疗后的结果，从最好到最坏的排序是屈光参差性弱视，屈光参差斜视复合型弱视到斜视性弱视，治疗后长期随访的排序也是相同的。但目前也有学者提出不同意见，ATS报道这3种类型的弱视在治疗后4,6mo或者2a时的治疗反应无差异[10,11]。Arikan等[13]回顾了128例成功遮盖治疗的屈光参差性、斜视性和斜视屈光参差复合性弱视者之后也发现这3种类型的弱视者的视力提高是相近的。
3药物治疗
药物治疗弱视一直是国、内外眼科学界研究的重点和热点，并取得了初步成果。目前常用的药物包括左旋多巴和胞二磷胆脂。
3.1左旋多巴 多巴胺是中枢神经系统重要的神经递质，有研究表明视觉的很多方面受多巴胺的影响，包括视觉敏感度、色觉、视力、空间信号等。左旋多巴是多巴胺的一种前体，能通过血脑屏障后再转化为多巴胺发挥作用。Leguire等[14]给予10例6～14岁的弱视者20mg Ldopa和5mg卡比多巴或20mg安慰剂，3次/d，连续3wk，同时进行部分遮盖治疗。结果用药组视力提高2.7行，弱视眼的对比敏感度提高72.0％ ，对照组视力提高1.6行。随访1mo，用药组视力仍保持提高1.2行，对比敏感度提高74.0％，而对照组未提高；且患儿耐受性好，无恶心、呕吐、眩晕等。Dadeya等[15]对30例患者使用左旋多巴和安慰剂对照试验，证明治疗组较对照组视力提高明显，年龄<8岁的患者效果也好于年龄>8岁者。左旋多巴的药物动力学、安全性、耐受性等早已有定论，但其提高视功能的确切机制仍未明了，使用Ldopa治疗后有回退现象，有的患者出现不良反应，且对其疗效尚有争议，有待进一步深入研究。
3.2胞二磷胆碱 胞二磷胆碱为一种内源性分子，是合成磷脂酰胆碱的特异性中介物和细胞膜结构磷脂，胞二磷胆碱还能调整儿茶酚胺和5羟色胺的转化，刺激多巴胺代谢。令人感兴趣的是优势眼与弱视眼视力均有提高，胞二磷胆碱可能使视觉系统总的功能阈降低，启用一些正常情况下未被启用的神经联系；也可能与胞二磷胆碱活化多巴胺系统有关。Campos等[16]对常规弱视治疗失败者予胞二磷胆碱治疗，结果发现健眼和弱视眼视力均有提高(P<0.01)。胞二磷胆碱治疗大龄弱视儿童能同时提高弱视眼和健眼视力，不必长期遮盖健眼，患儿易接受，未发现副作用，是治疗大龄儿童弱视安全有效、可取的药物。
4压抑疗法
压抑疗法是人为地造成两眼屈光参差，以防止弱视和异常视网膜对应的形成，也可治疗弱视。压抑疗法治疗弱视时是利用过矫或欠矫的镜片以及点阿托品以压抑主眼的视功能，此法以往被认为是对遮盖疗法依从性不好者的替代选择，或者作为遮盖疗法的维持治疗和巩固疗法。但是随着研究的进展，目前其已经成为治疗轻、中度弱视(视力>0.2)的首选，越来越引起临床的关注。Repka等[17]研究419例患儿随访2a发现遮盖和阿托品治疗对37岁的中度弱视者的疗效几乎相等，由此认为对3岁弱视患儿2种方法均可作为首选，而阿托品压抑疗法则有更高的依从性和更强的接受性，并且受压抑的健眼仍能接受低频视觉信号，因此较少引起遮盖性弱视，这一点尤其表现在儿童上。美国儿童眼病研究组随机抽样研究显示，每天遮盖6h，或用10g/L阿托品眼药水每天早晨滴眼1次，具有同样的治疗效果[18]。其缺点是仅能运用在轻度或中度弱视患者(视力>0.2)中。
5手术治疗
有些弱视者(先天性白内障、上睑下垂等)如不去除病因，则无法使其视力得到恢复。对于影响视觉发育的先天性白内障一定要争取尽早手术，视力预后在很大程度上取决于手术时机的选择，即手术年龄越小形觉剥夺解除的时间越早视力预后就越好，Membreno等[19]曾保守估计弱视患儿中有17％需行斜视矫正手术，1.5％需行白内障摘除术，1.5％需行上睑下垂手术。另外，斜视性弱视，特别是非调节行斜视或者不完全调节行斜视，也需行手术治疗。
6综合治疗及其他治疗
综合使用多种治疗方法治疗弱视目前已有学者进行研究，王勇[20]对379例3～14岁患儿进行1a的对照研究发现，进行综合治疗的治疗组基本痊愈率为71.6％，而单一弱视治疗的对照组为55.1％，两者间有统计学意义，综合治疗法在短时间内顺序进行视觉刺激，显示了明显的治疗优势。此外，近年来出现很多光学仪器协助治疗弱视的方法，如各类增视仪、视功能治疗仪、视刺激疗法、光刷疗法等，但尚缺乏科学合理的实验设计，对其疗效难以作客观评价。目前国内有较多采用2或3种方法进行综合治疗弱视的临床研究，效果比单一疗法好。Maria Fronius等[21]通过临床实验证明，电子检测闭塞疗法对于较大年龄的患者有一定的治疗效果，但对于年龄较轻的患者效果并不理想。
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