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2结果
2.1一般情况 所有实验动物在实验观察期间进食及精神状态正常;其眼部结膜及角膜上皮无溃疡及糜烂缺损。
2.2 PVR分级情况 空白组：玻璃体透明，视网膜结构清晰，灌胃30d眼底无明显变化。其余各组情况：给药后第1d，少部分兔眼眼底用检眼镜看不见视网膜红光反射，大部分玻璃体腔中可见界限清楚的雾状混浊，眼底视网膜结构可见。给药后第7d，各组兔眼玻璃体中可见灰白色混沙状团块，少数可见灰白色细小条索。给药后第14d，各组玻璃体中可见灰白色膜样混浊。模型组中玻璃体腔中出现大小不等的纤维增生条索;活血化瘀组与利水明目组亦有部分出现纤维增生条索，均较模型组少;活血利水组可见增生束，未见增生条索。给药后第21d，模型组中的纤维条索逐渐增大，少数眼可见较粗大的条索，并牵拉视网膜，开始出现局部视网膜脱离及视网膜皱褶;活血化瘀组及利水明目组玻璃体中的条索较模型组少，偶见粗大条索;活血利水组玻璃体中可见少量条索，未见粗大的增生条索。给药后第30d，各组的玻璃体混浊均较前减轻，眼底红色反光增强，其表面被灰白色的机化膜所包绕。模型组多数眼玻璃体中可见较粗大的增生条索，出现视网膜脱离及皱褶;活血化瘀组及利水明目组玻璃体中可见少量粗大增生条索及牵拉性视网膜脱离;活血利水组玻璃体中未见粗大的增生条索，但可见程度不等的机化膜。经秩和检验，给药1～7d时各组之间差异无显著性意义;给药14d后各组之间差异有显著性意义(P<0.01)，其中活血利水组的PVR严重程度显著低于模型组及另2个治疗组(P<0.05)，活血化瘀组、利水明目组与模型组之间差异无统计学意义。各组中不同时期的PVR分级情况见表1。
表1 不同时段各组 PVR分级比较(略)
表2 各组ERM中FNmRNA的表达阳性指标测定(略)
bP<0.01,aP<0.05vsB组;cP<0.05 vsE组。
2.3增殖膜FNmRNA的测定 染色观察结果：空白组标本染色阴性();模型组PVR增生膜标本染色强阳性(+++)，FN表达明显增强;活血利水组PVR增生膜标本染色弱阳性(+)，也有FN的表达，但阳性染色程度较模型组明显减弱，表达水平较低;活血化瘀组弱阳性(+)，表达水平较低;利水明目组阳性(++)，阳性染色程度较活血利水法组和活血化瘀组强，表达水平较高。给药30d后ERM中FN的表达阳性指标AG，AOD值见表2。AOD越强、AG值越小，表示阳性细胞面积越大，阳性产物FNmRNA表达越强烈。如表2所示，A组、E组与B组比较，阳性区AG，AOD差异有显著性意义(P<0.01);C组、D组与B组比较，阳性区AG，AOD差异也有统计学意义(P<0.05)。E组AOD值达到最小，AG值最大，能明显下调FN的表达，与另外两个治疗组(C，D组)相比较，抑制FN表达的效果优于这两个组(P<0.05)。
3讨论
3.1中医学有关PVR的认识及其治疗的情况 中医对PVR无特定的病名，根据PVR发病阶段及初发症状不同，多将其归属于“暴盲”、“云雾移睛”或“视瞻昏渺”范畴;有些患者主诉的“闪光感”则与“神光自现”(《审视瑶函》)、“电光夜照”(《目经大成》)相似。现代中医眼底病科学者在继承传统医学的基础上，通过对现代检查仪器的运用，将整体和局部辨证相结合，认为视网膜、玻璃体的病变与肝、胆、肾、脾等脏腑功能的失调密切相关。中医学认为视衣(视网膜)为瞳神深部组织，PVR属内障眼病，归属于瞳神疾病范畴;玻璃体被称为“神膏”、“护睛水”，是胆中精汁渗润精华而成，并靠气血濡养而发挥作用，亦属瞳神范畴。因瞳神属水轮，在脏属肾，而视网膜是大脑的延伸部分，肾生髓于脑，故视网膜的病变与肾密切相关。肝胆互为表里，肝肾同源，肾藏精而肝藏血，目得血而能视，故肝肾不足，精血亏虚，不足以养视衣，为视网膜病变的病因病机;又肝主疏泄，肝郁则气滞，气滞则血瘀，视网膜病变亦常与此有关;脾为后天之本，气血生化之源，主运化水湿。或脾虚气血不足，目失所养或水湿上泛，湿热内蕴是视网膜发生变性、水肿、渗出或增殖的重要病机;眼部外伤，脉络破损，血溢脉外，也是其常见发病原因。中医通过对视网膜增殖物的辨证认为，凡出血日久不散变生膜状物者，多属气血瘀滞;炎症所致的增殖多因痰湿凝结。中医对PVR的治疗，首先多采取防患于未然的措施，即对于玻璃体混浊，实行辨证论治。陆绵绵对于玻璃体出血性混浊(玻璃体积血)辨证分型，血热妄行型治以清热凉血止血之犀角地黄汤加减;气血瘀滞型治以活血化瘀之桃红四物汤加减;阴虚火旺型治以滋阴降火、活血化瘀之知柏地黄汤加减;气不摄血型治以补气摄血之归脾汤加减。病程较久，玻璃体内有白色机化物形成者，可加昆布、海藻、牡蛎、贝母以软坚散结，均有良好疗效。郭小健[4]曾在PVR兔眼玻璃体内注射汉防己甲素(汉防己中分离出来的一种生物碱)药液，可有效抑制玻璃体纤维增殖，使视网膜脱离率由对照组的77.5%降至43.5%。其次，中医重视围手术期的药物治疗。在PVR的治疗上，尤其注重手术后用药，目前一般多主张中西医结合治疗，以促进术眼的恢复，减少PVR的复发率和手术并发症。郑燕林[5]运用具有破血逐瘀、软坚散结功能的水蛭素(水蛭中提取的一种多肽，凝血酶的特异抑制剂)注入外伤性PVR兔眼玻璃体腔内，发现对早期细胞外基质主要成分层粘连蛋白和Ⅳ型胶原有抑制作用，而且与模型对照组相比较，水蛭素高、低剂量治疗组均能提高闪光视网膜电图b波波幅，尤其是高剂量治疗组优于低剂量治疗组，从而达到保护视网膜的目的，并以此验证临床上手术治疗PVR后中药复方的应用确实对视网膜具有保护作用。
3.2我们对外伤性PVR的认识及前期研究 在祖国医学文献中无外伤性PVR的记载。现代对其病机的认识各家不尽相同，但均与外伤后脉络瘀阻，痰湿结聚有关。我们认为，PVR属祖国医学外不见证的瞳神疾病。津液化其精微，上输于肺，若雾露之溉，受气取汁，变化而赤，方始为血，再经肺朝百脉之功上输于目。津液和调，则脉道通利，瞳神不为所犯。肝肾同源，若肾阴虚，虚火上炎，灼伤脉络，血溢脉外;或肝气郁结，气滞血瘀，脉络阻滞，血行不畅;或肝郁日久化热，或外邪入里化热，迫血妄行;或肾水不足，水不涵木，肝阳上亢，血不循经;或脾虚气血不足，目失所养或水湿上泛，痰湿凝结均可导致视网膜增殖物形成。而外伤后损及脉络致血不循经，溢于脉外，出血日久不散变生膜状物而导致外伤性PVR。至于玻璃体视网膜手术亦是一种人为的眼外伤，术后多有瘀血病理存在。因而我们提出PVR“水血互结”之病机，治疗上主张用活血利水法以活其血、利其水、散其结，组方散血明目片。方中三七、白茅根为君药，具有活血凉血止血、清热利水之功;蒲黄、益母草、猪苓、泽泻等为臣药，助君药以活血通脉，清热利水以明目，酒大黄、地龙、防己等为佐药，以活血通络，散瘀消积，荡涤留瘀败血，引瘀血下行，有散瘀而不致太过，止血尚不留瘀之功;全方共奏活血通脉、利水明目之效。前期实验研究表明[1，6]，活血利水之散血明目片具有显著促进玻璃体中红细胞溶解的作用;促进巨噬细胞的噬血功能，因而对积血的清除有显著作用，促进血液循环，改善血液流变学指标;显著提高SOD活性，减轻自由基对眼组织的损害，因而对玻璃体积血造成的玻璃体组织结构损害有一定的促进恢复作用;减少巨噬细胞释放IL6，TNFα等炎性因子，抑制其在玻璃体内的高表达，进而抑制由玻璃体积血造成的PVR的发生;同时降低玻璃体中bFGF和EGF的含量，通过抑制生长因子在玻璃体内的高表达，进而抑制增殖细胞的过度增生;降低外伤性PVR中ICAM1的高表达，从而减少细胞直接接触，也因此减少视网膜色素上皮细胞、成纤维细胞、巨噬细胞、神经胶质细胞等迁移与增殖，进而抑制PVR的形成和发展;散血明目片对视网膜具有保护性作用。散血明目片还能明显降低兔视网膜静脉阻塞RVO模型ET1表达，抗血栓形成，改善RVO后视网膜局部微循环[7]。前期临床研究表明[1]，散血明目片能促进玻璃体积血的吸收，改善眼底的状况，改善全身的血液流变性，降低血液粘滞性和聚集性，降低血小板的活化功能，减轻血管内皮细胞的受损等，从而全面改善患眼的血瘀状况，加速积血的清除，提高玻璃体积血患者的视功能。
3.3活血利水之散血明目片对外伤性PVR兔ERM中FN的影响 在PVR 的发生发展中，生长因子与ECM是密不可分的。生长因子不能单独作用诱发靶细胞的多方向代谢反应，而是与ECM一起发生复杂的交互作用。ECM可作为生长因子储存库，使生长因子不易降解和失活。通过ECM 成分的分解和更新来释放储存在其中的生长因子。生长因子和ECM构成了一个相互作用的整体，为细胞生长创造良好的环境。FN作为ECM的主要成分之一，存在于PVR形成的每一个过程。姜曦等[8]通过动物实验发现，伤后3d，眼球壁伤口处可见成纤维细胞在FN存在部位增生，成纤维细胞表明FN染色较深。在浸润的炎性细胞中，巨噬细胞FN染色阳性，在细胞质及细胞表面有FN存在，以细胞表面染色较强;伤后28d，较致密的增生纤维组织中FN分布有所减少，但仍呈弥漫性，其含量远远多于病程晚期(>6mo)。在早期(病程<2mo)，免疫电镜观察到FN沿胞质膜和胞质突起分布。Wiedemann等[9]发现FN在PVR患者的玻璃体中浓度很高。Casaroli等[10]用免疫组化染色技术发现增殖膜中有大量FN，且在疾病的不同时期分布有所不同。它在眼球穿通伤和PVR增殖膜形成中起如下作用：组成伤后修复的基质支架;吸引成纤维细胞、巨噬细胞等向穿通伤口及玻璃体内移动;参与增生纤维组织的形成;促进巨噬细胞发挥其功能。
本实验结果显示，空白组FN正常很低，模型组FN阳性程度明显增高，其余各组眼内的阳性表达也明显高于空白组，而活血利水治疗组FN程度明显较模型组低，亦低于活血化瘀组与利水明目组，说明活血利水法治疗(用散血明目片)在抑制PVR发展过程中起作用，且效果优于单纯活血化瘀法与利水明目法。活血利水之散血明目片由三七、酒大黄、蒲黄、猪苓、防己、地龙、白茅根、泽泻、益母草等药物组成，方中所用的药物，据现代药理研究表明，大部分具有抑制血小板聚集和黏附、改善血液流变性、降低血管的通透性、改善血管的脆性、扩血管、加速止血、防止血栓形成的作用，因此能加速消除玻璃体混浊，减少积血对视网膜的毒性损伤，减少巨噬细胞的浸润及炎性因子的释放，从而降低外伤性PVR中FN的高表达，因而阻止细胞黏附和伸展，减少了细胞直接接触，也因此减少视网膜色素上皮细胞、成纤维细胞、巨噬细胞、神经胶质细胞等迁移与增殖，进而抑制PVR的形成和发展。
【参考文献】
1彭清华，喻京生，曾明葵，等.活血通脉、利水明目法治疗玻璃体积血的临床研究.湖南中医学院学报 2003;23(1)：3942
2汪谦. 现代医学实验技术.第1版.北京:人民卫生出版社 1997
3万光明.一种新的PVR 模型的制作与评价.中国实用眼科杂志 2003;21(2):148149
4郭小健.血栓通和汉防己甲素对实验性增殖性玻璃体视网膜病变的作用.中华眼科杂志 1994;30(4)：308309
5郑燕林.水蛭素对外伤性增生性玻璃体视网膜病变增殖膜抑制机制的探讨.中国中医眼科杂志 2002;12(4)：187192
6李建超，彭清华，张琳.散血明目片对兔视网膜的保护性作用.中国中医眼科杂志 2002;12(4):195197
7彭清华，彭俊，张波涛，等.散血明目片对兔视网膜静脉阻塞模型ET1表达干预的影响.国际眼科杂志 2009;9(11):20752077
8姜曦，张效房.实验性外伤增殖性玻璃体视网膜病变纤维连接蛋白的研究.中华眼科杂志1995;31(5)：363365
9 Wiedemann P, Weller M. The pathophysiology of proliferative vitreoretinopathy. Acta Opthalmol Suppl 1998;189:315
10 CasaroliMarano RP, Vilaro S. The role of fibronectin,laminin,vitronection and their receptors on cellular adhesion in proliferative vitreoretinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994;35(6):27912803 上一页 [1] [2] |
