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3 讨论
NVG常继发于广泛累及眼后节缺氧或局部性眼前节缺氧的多种眼病，以视网膜中央静脉栓塞(CRVO)、糖尿病性视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy, PDR)最常见[3]，是目前最难治疗的青光眼之一，常因眼压控制不良而导致患者剧烈眼痛甚至失明。常规手术的成功率较低[4]，效果不理想。目前常用的方法有青光眼引流物植入术、睫状体冷凝、光凝、睫状体剥离等[5,6]，引流物植入容易导致眼内炎，且大部分材料价格昂贵，限制了临床应用;而单纯小梁切除术由于新生血管的纤维膜可长入滤口阻塞滤道，易发生滤过道的组织纤维化，影响手术效果[7]。所以，目前临床上大多采用破坏性手术或联合手术，减少睫状体上皮细胞分泌房水，控制眼压，缓解症状，例如常见的睫状体冷凝、激光光凝术。
本研究结果显示，对于NVG，单纯睫状体冷凝术及经巩膜睫状体光凝术均具有良好的降低眼压效果，临床效果相近，而且两种治疗均可能需要重复进行。但是睫状体冷凝术治疗精确性较差，过量易导致眼球萎缩[3]，本组就有3例(17%)眼球萎缩;本研究中睫状体光凝术组病例激光参数：能量1 350～1 550mW，以出现“爆破声”为标准，时间2s，治疗点数16～32点，激光能量、治疗点数的选择与NVG光凝术前的基础眼压相关，本组术后无1例眼球萎缩，考虑与我们应用的激光能量低，分象限击射有关。睫状体光凝术光凝能量、击射范围临床选择很重要，王光洁等[7]行兔睫状体光凝实验，应用不同激光能量，发现阈值烧灼睫状突细胞的破坏最强，且不同眼、同一眼的不同部位阈值也存在差别。提示我们对不同类型NVG、不同病例光凝参数应进行个体化的设计，同时对每眼的光凝治疗也应及时调整激光能量以达到阈值烧灼。
另一方面，睫状体光凝术组的患者视力保存率高于冷凝术组，提示在同样控制眼压的基础上，睫状体光凝术更有利于保存患者极有限的视功能，其机制尚需进一步研究证实。我们的经验是：NVG患者术后的眼压并非越低越好，过低的眼压对视力保存一样不利，在光凝治疗中，应尽可能用低能量、减少点数，尤其对尚有视功能者。
我们发现：睫状体冷凝术由于超低温(70℃)对眼球睫状体之外的邻近组织具有不良影响，患者术后局部反应重，眼部充血浮肿、眼痛头痛、甚至颜面部浮肿等不适症状明显，而本组光凝术后最多见的并发症为前房炎症反应，所有病例无前房出血及结膜灼伤，随访至今无眼球萎缩发生，而金陈进等[8]报告巩膜睫状体光凝术中长期随访观察眼球萎缩发生率10.8%，应引起重视。在临床观察中发现，术前如果良好的控制眼压和炎症，术后眼部不良反应减轻，大部分病例眼压控制后虹膜表面新生血管在短时间内逐渐萎缩。
综上所述，经巩膜睫状体激光光凝术成功率高，并发症少，患者术后痛苦明显比冷凝术轻，生活质量高，而且精确性良好，发生眼球萎缩的几率较低，可以很好的保存患者残余视功能，完全符合现代治疗NVG的新趋向，其缺点是810nm激光仪器多数需要进口，价格较高，在基层医院开展尚有一定限制;而对于晚期NVG、视功能丧失、药物和常规手术不能控制眼压的患者，睫状体冷凝不失为一种经济有效的治疗方法。
【参考文献】
1 马进，陈大本，张群.新生血管性青光眼手术探讨.眼外伤职业眼病杂志(附眼科手术) 2000;22(2)：145147
2 韩泉洪，张双虎，惠延年，等.半导体激光透巩膜睫状体光凝治疗新生血管性青光眼.眼科新进展 2004;24(2)：127128
3 徐韶琳，王英，苏冠方.不同手术方式治疗新生血管性青光眼疗效观察.眼科研究 2007;25(9)：707709
4 Neely DE, Plager DA. Endocyclophotocoagulation for management of difficult pediatric glaucoma. AAPOS 2001; 5(4): 221229
5 Ceballos EM , Parrish RK, Schiffman JC. Outcome Baerveldt glaucoma drainage implants for the treatment uveitic glaucoma. Ophthalmology 2002;109(12):22562260
6 Delgado MF, Dickens CJ, Iwach AG, et al. Longterm results of noncontact neodymium: yttriumaluminumgarnet cyclophotocoagulation in neovascular glaucoma. Ophthalmology 2003;110(5):895899
7 王光洁，宋艳萍，黄震晞，等.二极管激光睫状体光凝的眼压变化和病理学表现.眼科新进展 2002;22(1)：2527
8 金陈进，葛坚，钟晓菁，等.巩膜睫状体光凝术对难治性青光眼的中长期疗效.中国实用眼科杂志 2004;22(12)：983985 上一页 [1] [2] |
