【关键词】青光眼;早期诊断;综述

　　原发性青光眼是严重的不可逆转的致盲性眼病之一，早期诊断和干预是防止青光眼患者视功能严重丧失的关键措施。近年来，原发性青光眼在基础和临床研究中取得了重要进展，同时先进的仪器设备辅助检查进一步提高了青光眼的早期确诊率，同时有利于随访观察并可指导治疗。本文对与原发性青光眼的早期诊断相关的几点新概念及相关辅助检查进行综述。原发性青光眼包括原发性闭角型青光眼(primary angle closure glaucoma，PACG)和原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)，均是严重的不可逆转的致盲性眼病。防治不可逆转的致盲性眼病——青光眼越来越受到人们关注。以往很多学者认为视野改变是判断青光眼

　　视功能损害的金指标，特征性的视野缺损是POAG早期诊断的金标准。但Quigley等认为，当视神经节细胞死亡大于50%以上时，视野才发生改变。当视网膜光敏感度下降5 dB时，已有20%的视网膜神经节细胞死亡。直至目前，尚无任何措施可以预防青光眼的发生，但临床实践表明，采取一些有效措施早期发现、合理治疗，绝大多数青光眼患者均可保持有用的视功能，特别是PACG。通过各种辅助检查从形态学和功能学方面为原发性青光眼的早期诊断提供了更灵敏，客观的诊断依据。因此，原发

　　性青光眼的早期诊断和干预，成为预防青光眼患者的视功能丧失的关键措施。

　　一、原发性青光眼的新概念

　　1 PACG的分类

　　多年的研究发现，已经明确浅前房、窄前房角与PACG的发生具有密切联系，尤其是周边前房深度，无论是虹膜膨隆型还是虹膜高褶型的，在其发生青光眼之前就已经变浅。Foster等提出的国际地域性和眼科流行病学(international society ofgeographical and epidemiological ophthalnology，ISGEO)分类系统，将PACG分为窄前房角、原发性前房角关闭以及PACG。此分类系统明显有利于对PACG的早期诊断。原发性前房角关闭是指尚未发生青光眼性视乳头改变和视野缺损，是PACG的早期阶段。此阶段进一步检查前房角，常可发现前房角已经关闭或具有发生关闭的可能性。周边前房深度的测定可以采用眼科检查中常用的裂隙灯活体显微镜完成，超声活体显微镜UBM和眼前节相干光断层扫描OCT可用于浅前房和窄前房角

　　的筛查。在此阶段及时发现并给予合理干预，就有可能逆转前房角关闭的状态，防止其进一步发展成为PACG。

　　2 POAG的分类及早期改变

　　POAG的初始病因尚不清楚，目前认为它可能是基因缺陷导致房水排出阻力及视神经易感性的增加，这方面的认识及其临床实用性还有待于遗传分子生物学的突破。近期研究认为慢性开角型青光眼可分为三个临床亚型：①老年硬化型青光眼，发生于老年人，眼压相对低;②有正常的前房结构的高眼压型青光眼，发病年龄比较低，可有房角结构的异常;③正常眼压型青光眼，其眼压在正常范围内，由于视神经血管及筛板结构的缺陷，使其对压力的易感性增加。POAG的眼压正常或视神经缺血及结构异常的临床指标尚未明定，故早期诊断成为

　　难题。依据青光眼视神经及视野的改变做出明确诊断时，实际上已进入青光眼病程的4期、5期。近年来已经认识到青光眼性视乳头及视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)改变是POAG的特征，其改变早于青光眼性视野缺损的发生。可对POAG进行早期诊断。仅根据杯盘比判断是否发生了青光眼性视乳头改变常不敏感。杯盘比≥0.6也可能是生理性视乳头大凹陷的正常眼。同时有些已发生青光眼性改变的视乳头凹陷仍小，其杯盘比<0.6。因此目前认为，青光眼性视乳头和视网膜神经纤维层的结构异常包括如下几个方面：①视乳头盘沿弥漫性变薄、局限性变窄或切迹，特别是位于视乳头的下极或上极;②记录到视神经乳头凹陷扩大;③弥漫性或局限性视乳头周围视网膜神经纤维层异常，特别在视乳头的下极或上极;④盘沿或视乳头周围视网膜神经纤维层出血;⑤双眼视乳头盘沿不对称，并与神经组织的丢失相一致。正常情况下，视乳头下方的盘沿最宽。视乳头下极的盘沿变窄对于POAG的早期诊断尤为重要。如果视乳头下方的盘沿比上方盘沿窄，就应当进一步检查，以便确定有无早期POAG。目前最具代表性的定量检测视盘形态学改变的仪器有海德堡视网膜断层扫描仪(Heidelberg retina tomography，HRT-Ⅱ)和光学相干断层扫描仪(Optical coherence tomography 3，OCT3)，同时OCT能对RNFL进行定性和定量检测分析，从而早期发现青光眼视网膜神经纤维损害。有研究报道HRT-Ⅱ和OCT3所测得的大部分视盘参数在正常人和POAG患者间差异有显著性，对早期POAG患者诊断的敏感性和特异性较好。

　　3 目标眼压的概念

　　至今为止，控制眼压仍是处理原发性青光眼的惟一有效手段。过去认为应用药物、激光或手术治疗等手段，将原发性青光眼眼压降低，控制至正常眼压范围内(一般认为10～21 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)即达到了目标。但经过临床实践发现，对于一些原发性青光眼或高眼压症患者，即使眼压控制至正常范围内，病情还在进展。针对这种情况，提出了“目标眼压”的概念，即在处理原发性青光眼时，应使眼压降低至能够阻止或减缓视神经损伤的一个稳定范围内，这一眼压范围的上限认为是“目标眼压”。不同患者或同一患者的不同临床阶段，他们的目标眼压亦不相同。故在治疗的过程中应当根据原来控制的眼压、视乳头损伤及视野缺损的状况和进展来调整目标眼压。目标眼压概念的提出，改变了我们过去治疗原发性青光眼的根本思路，同时也体现出对原发性青光眼患者进行长期的随访观察、跟踪治疗的必要性。

　　二、客观检查的应用

　　1 视野

　　视野检查是青光眼的常规检查。青光眼的视野损害是一个从功能紊乱逐渐进展到功能丧失的慢性过程，是青光眼发展到一定阶段必然出现的结果。早期青光眼的视野改变主要是同龄正常值相比的视网膜平均光敏感度的下降。上下方位视野损害不对称的特点，比较同一眼上下方视野光敏感度可发现或诊断青光眼视野损害。孤立的单个旁中心暗点在青光眼早期视野缺损中最为多见。陈晓明报道最早出现的旁中心暗点主要分布于Bjerrum区，且以邻近生理盲点上方为集中，上方视野缺损是下方缺损的1.5～2.0倍。国外研究表明早中期慢性闭角型青

　　光眼的视野缺损程度较开角型青光眼严重。慢性闭角型青光眼上下方半侧视野的平均光敏感度以鼻侧区域降低最明显。开角型青光眼最常见的视野缺损是上方弓形暗点和上方鼻侧阶梯。

　　2 UBM在闭角型青光眼中的应用

　　超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)是20世纪90年代发展起来的新型眼科B超影像学检测工具。由于其探头在水浴中扫描，对眼前段没有机械性干扰，检查房角形态基本上是对自然状态下的房角形态及相关解剖结构的观察及测量。UBM不仅能观察房角及虹膜表面，还可以对后房形态及与前房角相关的解剖结构进行活体观察。近几年，许多学者采用UBM检测技术对原发性闭角型青光眼进行了较多的研究，研究表明：瞳孔阻滞是浅前房共有的生理现象，可导致周边虹膜不同程度的膨隆，为房角关闭提供了条件。原发性闭角

　　型青光眼，尤其是慢性闭角型青光眼的发生机制，除瞳孔阻滞因素外尚存在非瞳孔阻滞因素，如周边虹膜堆积、阻塞房角、睫状体前移将周边虹膜顶向房角。因此，将我国闭角型青光眼分为单纯瞳孔阻滞型、单纯非瞳孔阻滞型及多种机制共存型。对于多种机制共存型，除进行解除瞳孔阻滞的治疗外，还可采用UBM检测技术查找共存的非瞳孔阻滞因素，并进行针对性治疗。Sihota等研究原发性闭角型青光眼UBM特征，具有虹膜薄、小梁虹膜夹角小、房角开放距离短、小梁睫状体距离短。UBM作为能够精确显示眼前段盲区结构状态的高新技术

　　检测手段，在我国应用10余年来已获得可喜的研究成果。

　　3 OCT在青光眼诊治中的应用

　　光学相干断层成像术(opt i c a l cohe r enc etomography，OCT)能对RNFL进行定性和定量检测，从而可更早期发现青光眼视网膜神经纤维损害。研究证实在视盘损害与视野缺损之前，视网膜神经纤维层厚度已经变薄。OCT采用低相关反射测量技术，测量因视网膜组织内不同层面反射形成反射界面与被反射界面的时程延迟信息，显示视网膜的断面结构。是一种非接触、无损伤、分辨率高、重复性好的检查手段，该技术已被临床医师广泛认同和接受。研究发现正常人RNFL分布呈“双驼峰型”，即：视盘上方与下方RNFL厚度为两个“波峰”、鼻侧与颞侧为两个“波谷”。随着年龄增长，RNFL厚度逐渐变薄，提示RNFL厚度与年龄呈负相关，这与组织学研究结果相吻合。大量的研究表明OCT对POAG的早期诊断具有重要价值。早期青光眼表现为RNFL局限性缺损，以下方减少最明显，晚期青光眼表现为RNFL弥漫性缺损。OCT所检测的RNFL厚度能够反映青光眼视神经损害的程度。

　　4 HRT

　　众多的研究表明，青光眼患者视乳头病理改变早于视野损害。鉴别早期视盘形态学改变已成为青光眼早期诊断和病情评估的重要指标。近年己经能定量检测视盘的三维形态及很多参数。共焦激光扫描仪(confocal scanning laser ophthalmoseope，CSLO)通过视盘表面的立体测量可提供许多参数，如盘沿的面积及容积、视杯的面积及体积、杯盘面积比、RNFL的相对厚度，使以前肉眼的观察变为可量化的参数，有利于信息的存储和研究。目前最具代表性的定量检测视盘形态学改变的仪器是海德堡视网膜断层扫描仪(Heidelberg retina tomography，HRT)。检查时无需散瞳。HRT-Ⅱ的操作软件提供了对视神经乳头的三维地形图定量描述和评价的功能，并且可用于地形图变化的定量分析。

　　5 联合诊断

　　由于青光眼是多因素所致，目前还不能依靠某一项指标作出诊断，应联合其他检查方法，进行青光眼的早期诊断。综合分析各项检查，如眼压、视野及视神经检查仍是青光眼早期诊断的基本方法。这些检查既有其局限性，又有其互补性。原发性青光眼的早期诊断之所以难在于其表现的多样性。认识其特异表现，有侧重地进行某些检查就会较早地发现青光眼，减少误诊。