青光眼是一组威胁和损害视神经视觉功能，主要与病理性眼压升高有关的临床综合征或眼病。即当眼压超过了眼球内组织，尤其是视网膜视神经所能承受的限度，将给眼球内各组织尤其是视神经视功能带来损害，最典型、最突出的表现是视神经乳头的凹陷性萎缩和视野的特征性缺损缩小，如不及时采取有效的治疗，视野可以全部丧失，终至失明。青光眼可以分为原发性青光眼，继发性青光眼和发育性青光眼。其中最常见的是原发性青光眼。

　　一、原发性青光眼

　　原发性青光眼是主要的青光眼类型。一般双眼发病，但两眼的发病可有先后，严重程度也有差异。根据前房角解剖结构的差异和发病机制的不同，分为原发性闭角型青光眼和原发性开角型青光眼。原发性闭角型青光眼是在原先就存在的异常虹膜构型的基础上而发生的前房角被周边虹膜组织机械性阻塞，导致房水流出受阻造成眼压升高的一类青光眼。原发性开角型青光眼是小梁途径的房水外流排除系统病变和(或)房水外流阻力增加所致眼压升高的一类青光眼。

　　(一)急性闭角型青光眼

　　【概述】临床上多见于虹膜膨隆型的明显窄房角眼，相对性瞳孔阻滞较重，房角呈“全”或“无”关闭，眼压升高明显。分为临床前期、发作期、间歇缓解期、慢性进展期。

　　【诊断要点】主要根据病史、手电或裂隙灯检查、眼压测量进行诊断。

　　1.临床前期 ①浅前房、窄房角;②具有明确的另一眼急性闭角型青光眼发作史或明确的急性闭角型青光眼家族史;③尚未发生青光眼。

　　2.发作期

　　(1)典型大发作：①眼痛、头痛、视力下降;②眼压升高，眼球坚硬如石，测量眼压多在50mmHg以上;③结膜混合充血，角膜雾状水肿，瞳孔扩大，对光反应消失;④前房浅。晶体前囊下可见灰白色斑点，虹膜脱色素或呈节段性萎缩。

　　(2)不典型发作：①患者仅有轻度的眼部酸胀、头痛，雾视虹视发作;②虹膜膨隆，前房较浅;③眼压30～50mmHg;④发作时间短暂，经休息后自行缓解。

　　3.间歇缓解期 ①有明确的小发作史;②房角开放或大部分开放;③不用药或单用少量药水眼压能稳定在正常水平。

　　4.慢性进展期 ①房角大部分或全部粘连;②眼压持续升高;③后期出现视乳头逐渐凹陷萎缩，视野受损缩小，最后失明。

　　【药物治疗】

　　1.临床前期 治疗目的为预防发作。周边虹膜切除术或激光周边虹膜切开术是首选的解除瞳孔阻滞的治疗方案。对于患者暂时不愿手术者或无条件进行手术的地区，可选用1%毛果芸香碱，一日2～3次点眼，并定期随访。

　　2.急性发作期 治疗目的为挽救视功能和保护房角功能，应作急诊全力抢救，以期在最短的时间内控制高眼压。需要促进房水引流、减少房水生成和高渗脱水药物联合应用。

　　(1)乙酰唑胺125～250mg，口服，每日2～4次，日总剂量不超过1g。

　　(2)0.5%噻吗洛尔滴眼液点眼，一日2次，每次一滴。

　　(3)1%毛果芸香碱滴眼液点眼，每15分钟一次，至眼压下降后或瞳孔恢复正常大小后逐渐减少用药次数，保持在一日3次。

　　(4)20%甘露醇溶液，一日1.0～1.5g/kg，分2～3次，快速静脉滴注。

　　如果采用上述治疗措施治疗2小时后眼压仍持续在50～60mmHg以上，应立即考虑转送上级医院进一步治疗。对于不典型发作，在发作期可以选用以上1～3治疗，眼压下降后可逐步减少至停用1～2两种药物。如眼压控制，可转上级医院进行周边虹膜切除术或激光周边虹膜切开治疗。

　　3.间歇缓解期 暂不愿进行手术者，选用1%毛果芸香碱一日2～3次点眼，加强随访;有条件者可转送上级医院进行周边虹膜切除术或激光周边虹膜切开治疗。

　　4.慢性进展期 治疗的主要目的是控制眼压，应在使用急性发作期(2)～(4)药物治疗的同时转送上级医院进行眼外引流手术。

　　【注意事项】

　　1.噻吗洛尔使用注意

　　(1)噻吗洛尔是非选择性的β受体阻断剂，对于正常眼压眼和高眼压眼均具有降低眼压的作用，对视力、调节和瞳孔大小无明显影响，用药开始后30～60min眼压开始下降，最大作用多出现在用药后2小时左右，作用持续24～48小时，与碳酸酐酶抑制剂具有协同抑制房水生成的作用。噻吗洛尔对于睡眠期间的生理性房水分泌减少无作用。如无特殊禁忌，噻吗洛尔是治疗开角型青光眼的首选药物。

　　(2)噻吗洛尔应用禁忌证包括：急性心力衰竭、心动过缓、房室传导阻滞、哮喘。对于有哮喘病史和严重干眼症患者慎用。

　　(3)噻吗洛尔眼部的副作用包括：眼眶痛、干眼，角膜上皮损害少见。噻吗洛尔的全身副作用包括：①轻度低血压和脉搏减慢;②支气管哮喘、痉挛;③高密度脂蛋白、胆固醇降低，甘油三酯升高。

　　2.乙酰唑胺使用注意事项

　　(1)乙酰唑胺是可长期口服应用的治疗青光眼的药物，通过减少房水生成控制眼压。服药后1～2小时开始出现降眼压作用，持续4～12小时。血浆半衰期为4小时。可与毛果芸香碱和噻吗洛尔联合治疗青光眼。

　　(2)全身副作用包括胃肠道反应、味觉改变、食欲减退、恶心、腹泻、手足口周感觉异常。部分患者出现代谢性酸中毒，肾结石，可予碳酸氢钠纠正酸中毒。个别病例服药后产生再生障碍性贫血。

　　(3)乙酰唑胺禁忌证包括：肾上腺功能不全、肾结石、严重肝肾功能损害、糖尿病酮症，磺胺药物过敏患者。应避免与阿司匹林并用。

　　3.毛果芸香碱使用注意事项

　　(1)毛果芸香碱滴眼液是目前使用最广泛的缩瞳剂，局部毛果芸香碱点眼用药1小时后开始发挥降眼压作用，持续4～8小时，具有与其他类型抗青光眼药物β受体阻断剂、碳酸酐酶抑制剂等协同控制眼压的作用。毛果芸香碱在急性闭角型青光眼发作期短期使用可以收缩瞳孔括约肌、拉平虹膜、减少周边虹膜组织在房角的堆积，有助于解除瞳孔阻滞。当眼压超过50mmHg时，瞳孔括约肌缺血，对毛果芸香碱反应不明显，可选用噻吗洛尔点眼和碳酸酐酶抑制剂口服以及甘露醇静脉滴注使眼压下降至瞳孔括约肌对毛果芸香碱有反应后再大量应用毛果芸香碱缩瞳。在开角型青光眼治疗中，毛果芸香碱可以促进睫状肌收缩，牵拉巩膜突，改善小梁网框架结构，促进外引流从而降低眼压。

　　(2)毛果芸香碱经典的常见眼局部副作用包括

　　1)溢泪、结膜充血、结膜和睑缘刺激症状。

　　2)眼睑痉挛。

　　3)治疗初因虹膜括约肌和睫状肌过度收缩引起的眼痛。

　　4)因调节痉挛引起的视力下降，青年人明显。

　　5)致白内障作用。

　　6)因晶体厚度增加或睫状体水肿，以及晶体或虹膜隔向前移位、悬韧带松弛，缩瞳后可增加虹膜与晶体接触，加重瞳孔阻滞，引起的房角关闭。特别是在高眼压眼，当睫状肌持续收缩时，虹膜括约肌对缩瞳药无反应，容易引起晶体虹膜隔前移，加重房角关闭，引起眼压进一步升高。

　　7)血管扩张，血房水屏障通透性增加。

　　8)虹膜后粘连。

　　9)虹膜括约肌强直收缩，多见于长期使用缩瞳药后。

　　10)偶见致视网膜脱离。毛果芸香碱的全身副作用包括引起疲劳和不适，引起胃肠、呼吸道黏膜分泌增加，心动过缓等。

　　(3)毛果芸香碱禁用于活动葡萄膜炎患者。对于慢性阻塞眭肺病、消化道溃疡、心动过缓、周边视网膜格子样变性、高度近视、视网膜脱离史明确的患者慎用。

　　4.甘露醇使用注意事项

　　(1)甘露醇通过增加血液渗透压，减少玻璃体容积，促进眼压下降。静脉滴注后30～45min降眼压作用最大，降眼压作用持续4～6h。

　　(2)甘露醇的副作用主要包括：尿潴留、头痛、胸背痛、恶心、呕吐、精神错乱、低血钾、低血钠。对于肾衰患者、充血性心力衰竭患者慎用。对于老年患者，伴有高血压、肾功能不全以及电解质紊乱的患者应严密监护血压、电解质情况。

　　(二)慢性闭角型青光眼

　　【概述】慢性闭角型青光眼的房角粘连是由点到面逐步发展，眼压水平随着房角粘连范围缓慢扩展而逐步上升，一般不会急性发作。眼压多中等程度升高。

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