| 内科疾病的眼部表现 |
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| http://www.cnophol.com 2010-8-25 11:38:41 中华眼科在线 |
关键字：内科疾病
一、动脉硬化与高血压
(一)动脉硬化性视网膜病变(arteriosclerotic retinopathy) 动脉硬化一般包括：①老年性动脉硬化：多发生在50一60岁以上，为全身弥漫性动脉中层玻璃样变性和纤维样变性。②动脉粥样硬化：主要损害大动脉和中动脉，也可累及小动脉，最常见于主动脉、冠状动脉和脑动脉。在眼部多累及视网膜中央动脉视神经内段、视盘筛板区及视盘附近的主干动脉。③小动脉硬化：是对血压缓慢而持续升高的一种反应性改变，常与高血压同时存在。
[眼底表现] 视网膜动脉硬化为老年性动脉硬化和小动脉硬化。在一定程度上，反映了脑血管和全身其它血管系统的情况，又称动脉硬化性视网膜病变。主要表现为：①视网膜动脉弥漫性变细、弯曲度增加、颜色变淡，动脉反光增宽，血管走行平直;②动静脉交叉处可见静脉隐蔽和静脉斜坡现象;③视网膜，特别是后极部可见渗出和出血，一般不伴有水肿。
[二)高血压性视网膜病变(hypertension retinopathy，HRP) 原发性高血压(primary hypertension)分为缓进型(良性)和急进型(恶性)，70%有眼底改变，并与年龄、血压升高的程度、病程有关。年龄愈大、病程愈长、眼底改变的发生率愈高。恶性高血压的眼底表现有明显不同。
1.慢性HRP 视网膜动脉对高血压的反应是血管痉挛、变窄，血管壁增厚，严重时出现渗出、出血和棉绒斑。临床上根据病变进展和严重程度，将HRP分为四级：①I级：主要为血管收缩、变窄。视网膜动脉普遍轻度变窄，特别是小分文，动脉反光带增宽，有静脉隐蔽现象，在动静脉交叉处透过动脉看不到其下的静脉血柱。②II级：主要为动脉硬化。视网膜动脉普遍和局限性缩窄，反光增强，呈铜丝(copperwire)或银丝(silverwire)状，动静脉交叉处表现为：隐匿合并偏移(Salus征)，远端膨胀(静脉斜坡)或被压呈梭形(Gunn征)，并可呈直角偏离;③III级：主要为渗出，可见棉绒斑、硬性渗出、出血及广泛微血管改变;④IV级：III级改变基础上，伴有视盘水肿和动脉硬化的各种并发症。
2.急进型HRP 多见于40岁以下青年。最主要的改变是视盘水肿和视网膜水肿，称为高血压性视神经视网膜病变(hypertensive neuroretinopathy)。同时可见视网膜火焰状出血、棉绒斑、硬性渗出及脉络膜梗塞灶(E1schning斑)。
二、糖尿病
糖尿病(diabetic mellitus)是以糖代谢紊乱为主的常见全身病;我国人群发病率约4%。
糖尿病引起的眼部并发症很多，包括糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DRP)、白内障、晶状体屈光度变化、虹膜睫状体炎、虹膜红变和新生血管性青光眼等。其中DRP是糖尿病最严重的并发症之一，其发病率与病程、发病年龄、遗传因素和血糖控制有关。肥胖、吸烟、高血脂、妊娠、高血压、肾病等可加重DRP。
(一)糖尿病性视网膜病变(DRP) 视网膜微循环异常是DRP的基础。在病变早期，一般无眼部自觉症状。随着病情发展，引起不同程度的视力障碍、视物变形、眼前黑影飘动和视野缺损等症状，最终导致失明。按其病变可分为：①非增生性(以往称为单纯性、背景性)皿P：病变发生在内界膜之内，有微动脉瘤、视网膜内出血、硬性渗出、视网膜水肿、·棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异常(intraretinalmicrovascular abnormalities，IRMA)等;②增生性(PDR)：病变发展到内界膜之外，视盘上或视网膜的新生血管形成，视网膜前出血、玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离。③黄斑水肿：可表现在任一期，局限性或弥漫性，可为囊样水肿，伴硬性渗出，危害中心视力。关于新的国际临床分类法，见视网膜病章。
(二)糖尿病性白内障参阅第十章。
(三)屈光不正血糖升高时，患者由正视可突然变成近视，或原有的老视症状减轻。发病机制为血糖升高、血液内无机盐含量降低、房水渗透压下降，导致房水渗入晶状体，晶状体变凸，屈光度增加。血糖降低时，又可恢复为正视眼，当阅读时又需要配戴老视镜。
(四)虹膜睫状体炎多见于青少年型糖尿病。
[五)虹膜新生血管和新生血管性青光眼糖尿病虹膜新生血管的发生率为1%一17%。
而在PnR可高达65%。原因是广泛的视网膜缺血，诱发血管内皮生长因子，刺激虹膜和房角新生血管形成。表现为虹膜上出现一些细小弯曲、不规则的新生血管，又称虹膜红变。房角的新生血管阻塞小梁网，或牵拉小梁网，产生粘连，引起继发性青光眼。此外，糖尿病患者的开角型青光眼发病率升高。
(六)眼球运动神经麻痹可出现眼外肌运动障碍和复视，如外展神经麻痹或动眼神经麻痹。一般可以逐渐恢复。
此外，糖尿病患者常伴有泪膜稳定性的降低、球结膜小血管迂曲扩张并有微血管瘤、角膜知觉下降、视神经病变和星样玻璃体变性等。
三、肾脏疾病
肾小球肾炎(glomerulonephritis)分为急性和慢性肾小球肾炎。前者多发生于儿童，男性多于女性;后者可以发生于任何年龄，但以中青年为主，男性居多。两者均可引起眼部变化。
(一)急性肾小球肾炎除表现为眼睑水肿外，常伴有因高血压引起的眼底病变。包括视网膜血管痉挛、视网膜出血和渗出等。这些病变为可逆性的，可因疾病的痊愈而恢复。
(二)慢性肾炎 50%以上有眼底改变，伴有肾功能不全者约75%、尿毒症几乎全部有眼底改变：表现为视网膜动脉细，呈铜丝状或银丝状，视网膜动静脉交叉压迹，静脉迂曲扩张;视网膜弥散性、灰白色水肿、硬性渗出;视网膜出血、棉绒斑以及视盘充血、水肿。这些病变在全身病变好转后，可逐渐缓解。本病预后差，当出现视盘水肿和视网膜棉绒斑时，预后更差。
(三)慢性肾功能不全还可以出现角膜带状变性和白内障;肾透析者视网膜水肿明显;肾脏移植患者因糖皮质激素和其他免疫抑制剂的使用，可发生白内障和巨细胞病毒感染综合征等。
四、感染性心内膜炎
感染性心内膜炎(infective endocarditis)是因心内膜有炎症性赘生物，脱落时会发生病灶转移或机械性血管阻塞。偶有眼部并发症，且严重。可出现：⑦眼睑和皮下小出血点或出血斑，其中心部常呈灰白色;球结膜下点状、线状或火焰状出血点;②虹膜睫状体炎，或伴有前房积脓的内源性眼内炎。③视网膜中央动脉阻塞;出现脓毒性视网膜炎(septic retinitis)时，视盘附近有视网膜出血和渗出，出血大小、形状不一，渗出多为圆形或椭圆形白点状，单独存在或位于出血斑中央(Roth斑)，视盘充血和水肿，一般不超过3D。
五、血液病
(一)贫血(anemias) 是指外周血液中血红蛋白含量低于正常值时，出现乏力、头晕、面色苍白等临床症状。在眼部可表现为：①视力下降、视力疲劳或视野缺损等。②眼底改变：
取决于各类贫血的严重程度、起病的急缓和个体反应。轻度贫血眼底可正常，如果血红蛋白浓度或红细胞计数降低到正常的30%一50%，则可出现视网膜出血，通常呈线状、火焰状和圆点状，多位于后极部;视网膜血管颜色变淡，动脉管径正常或稍细，静脉迂曲扩张、色淡。视网膜有棉绒斑，偶尔可见硬性点状渗出。视网膜水肿表现为眼底色淡或雾状混浊，视盘色淡、水肿。恶性贫血可出现缺血性视神经病变或视神经炎外观;或表现为视神经萎缩，可致失明。②镰刀细胞样贫血可出现增生性视网膜病变。④其他：结膜苍白，球结膜出血，眼球运动障碍、眼球震颤、瞳孔反应迟钝等。
[二)白血病(1eukemias) 为造血系统的恶性肿瘤，临床表现为发热、感染、出血和贫血、肝脾肿大及全身脏器损害等症状。常有眼部表现，可引起视力下降或失明，偶有视野缺损、夜盲和眼球突出等症状。
1.眼底改变视网膜出血，典型的为Roth斑、视网膜深层点状出血或浅层火焰状出血，也可见视网膜前出血。视网膜渗出较少见。视网膜结节状浸润，多见于白细胞大量增加并有不成熟白细胞的患者，是预后不良的指征。视网膜静脉迂曲、扩张。慢性白血病患者周边视网膜可见微动脉瘤，少数有周边血管闭塞和新生血管。急性白血病患者因视盘浸润、水肿，同时伴有视盘出血，而发生视神经病变。
2.眼眶浸润多发生于幼儿。急性粒细胞性白血病，因眶内组织受白血病细胞浸润，造成眼球突出、眼球运动障碍、上睑下垂、结膜充血水肿等，在眶缘可触及坚硬的肿物，称为"绿色瘤"。眼眶浸润提示病情严重，预后不良。
3，眼前段最常见于急性淋巴细胞性白血病。表现为自发性结膜下出血、自发性前房出血、假性前房积脓、虹膜浸润和肥厚，临床表现类似急性前葡萄膜炎。
4.角膜溃疡、玻璃体混浊、继发性青光眼及眼前段缺血等，较少见。
(三)真性红细胞增多症(p01ycythemia rubra vera) 是指各种原因导致红细胞数显著增加。当红细胞数超过600一630万/mm3以上，或血红蛋白超过1708儿以上时，可出现眼部表现：①视力正常或短暂模糊，夜视力障碍，视野缺损，可见闪光感、飞蚊症、畏光、视力疲劳及复视等症状。②视网膜改变：静脉迂曲扩张，呈紫红色或紫黑色;动脉管径也扩大;严重者视网膜静脉阻塞;视网膜出血、渗出较少见，出血多为浅层，是由于血液粘滞度增高，引起循环障碍所致。③其他改变：眼脸皮肤呈紫红色;结膜血管扩张充盈，可见小出血点;浅层巩膜血管扩张;虹膜血管扩张，组织变厚，隐窝和皱襞变浅或变平。
六、结核病
结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起全身多脏器的炎性改变。偶有眼部并发症，可累及除晶状体以外的眼部所有组织。
1.眼眶结核少见。可发生于40一50岁。分为原发性和继发性。后者是由泪囊、眼球、视神经、鼻窦等感染所致。患部有疼痛感、流泪和眼球突出等症状。眼睑和球结膜水肿，险外翻，眶骨壁上下缘隆起，晚期形成冷脓肿并有瘘管和死骨形成。对形成脓肿者，早期可切开引流、取出死骨、搔刮窦道。对脸外翻者，可行矫形手术。
2.眼睑结核由眼睑皮肤损伤的直接感染、或体内结核灶蔓延及经血液播散而成。初期表现为大小不等的圆形结节，以后逐渐形成溃疡及瘘管，经久不愈。溃疡痊愈后，常形成疲痕引起夥>植恐瘟频哪康氖巧泵鹣妇⒋俳稀?捎?%硼酸软膏、5%白降汞软膏或紫外线照射、局部病灶切除等。
3.泪器结核以结核性泪腺炎多见。
4.结膜结核较少见。多为青年人，常为单眼。因患者的免疫状态不同而有多种表现：①结核瘤：开始表现为急性结膜炎，急性期后发展为结核灶;②结膜寻常狠疮：少见。病变处结膜一致性增厚，可见红斑，红斑中可见小溃疡。③疤疹性结膜炎。对以上局部病灶，可行切除、烧灼或紫外线照射。
5.角膜结核多继发于邻近组织病灶。年轻女性多见，易反复发作。临床表现为：①结核性角膜溃疡：类似旬行性角膜溃疡;②角膜基质炎：最常见;②泡性角膜炎;④深层中央性角膜炎：与病毒性盘状角膜炎相似。治疗：局部应用链霉素、黄降汞眼膏及散瞳。
6.巩膜结核多继发于邻近病灶，也可因对结核蛋白过敏而发生。表现为表层巩膜炎、巩膜炎、前巩膜炎及后巩膜炎。
7.结核性葡萄膜炎是内因性葡萄膜炎的原因之一。可表现为肉芽肿性虹膜睫状体炎、多发性脉络膜炎、慢性结核性全葡萄膜炎。
8.视网膜结核较少见。可能是全身粟粒状结核的一部分，或从邻近组织继发。男性常见。表现为：①视网膜结核结节，与脉络膜结核同时存在;②结核性视网膜炎：可见黄白色渗出病灶及出血，静脉扩张等;③结核性视网膜静脉周围炎或动脉炎。
9.视神经结核少见。表现为球后视神经炎或视乳头炎。
七、维生素缺乏
1.维生素A缺乏角膜软化症，见第八章角膜病。
2.维生素Bl缺乏、可发生脚气病，70%伴有眼部异常，角结膜上皮改变可表现干眼;严重时视神经萎缩，视力丧失。
3。维生素B2缺乏表现为酒糟鼻性角膜炎，角膜缘周围新生血管形成，晚期整个角膜被浅层和深层的新生血管侵袭。可有脂溢性睑缘炎和结膜炎等。
4.维生素C缺乏眼睑、结膜、前房、玻璃体、视网膜和眼眶等部位的都可发生出血，还易发生白内障。
5.维生素D缺乏常见于3岁以下婴幼儿。可引起眼眶狭窄、眼球突出、眼睑痉挛、屈光不正和低钙性白内障。但如摄入过量，可出现角膜带状混浊等。
八、结节病
结节病(sarcoidosis)是一种多系统损害的慢性肉芽肿疾病，累及肺、肝、中枢神经系统及皮肤等器官。多发生于20一40岁。25%一50%可出现眼部并发症。①以葡萄膜炎最常见，多为慢性肉芽肿性，也可为急性或慢性非肉芽肿性。②视网膜和脉络膜上可见黄白色结节、静脉血管旁白鞘、视网膜周边新生血管形成、黄斑囊样水肿、视盘水肿和新生血管。⑦眼脸皮肤、眼眶、睑结膜、球结膜和眼外肌结节、泪腺肿大等。也可发生结膜干燥症。 |
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