【摘要】 目的 探讨自体结膜瓣覆盖术治疗重症真菌性角膜溃疡的效果。方法 48 例(48 眼)药物不能控制的重症真菌性角膜溃疡施行自体结膜瓣覆盖术治疗，术后观察角膜溃疡愈合情况。结果 45 眼一次治愈,表现为角膜溃疡愈合,前房积脓吸收，治愈率为93.75%。结论 自体结膜瓣覆盖术是一种简单、有效的治疗重症真菌性角膜溃疡的方法。
【关键词】 外伤;真菌性角膜溃疡;结膜瓣
真菌性角膜溃疡是一种严重的角膜感染性疾病,多由植物外伤后真菌感染引起,在我国的某些地区已经成为角膜病致盲的首位病因。对于一些病变严重的角膜溃疡尽管给予了正确的药物治疗,仍不能完全控制感染,有的甚至会有角膜穿孔的危险。对其行角膜移植术无疑为最有效方法[1]。基层医院的角膜材料来源匮乏,为了尽快控制病情发展,保存眼球或一定的视力,为以后再作角膜移植铺平道路。我们采用结膜瓣覆盖术,用于治疗重症真菌性角膜溃疡,取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
观察2006年1月至2009年1月我院收治的48 例(48 眼)真菌性角膜溃疡。其中男28 例,女20 例。年龄27～63岁。有植物性外伤史34 例,原因不明者14 例,发病至入院时间为5～27天不等。
1.2 临床表现
眼部检查:入院时视力为光感16眼,眼前指数32眼。根据王翠红分型[2]均为重型溃疡面直径≥5 mm,深度均达1/2CT以上,葡萄膜反应重,前房有积脓。全部病例均经涂片镜检或培养出真菌菌丝、菌体或孢子。
1.3 手术指征
长时间(3周以上)使用抗真菌药物治疗效果不明显，且病灶浸润扩展;角膜溃疡面似穿孔。
1.4 手术方法
消毒麻醉同其它眼内手术。(1)病灶切除:在手术显微镜下、依病灶大小、在分界沟处或沿病灶外0.5～0.7 mm。先行病灶四周垂直切开角膜板层1/3厚度,沿此切口行板层角膜剥离并切除。用2%碘酊烧灼病灶区2 min后用平衡盐水及0.2%氟康唑液交替冲洗;(2)取结膜瓣:依角膜病灶大小和位置在病灶附近或上方结膜区取结膜瓣。分离范围应足够大,一般应超过角膜缘后8 mm,结膜瓣可带少量筋膜组织,结膜瓣应比溃疡面大3 mm。用10-0尼龙线将结膜瓣与角膜创缘前的正常区角膜浅层缝合数针。
1.5 术后处理
术毕继续抗真菌和散瞳药物治疗,结膜下注射氟康唑1 mg、结膜囊涂阿托品眼膏加压包扎1 天。同时口服伊曲康唑或静脉注射氟康唑,每日1 次。5天后化验检查肝功,根据肝功情况来决定继续与否全身用药。第2天开放滴眼药。1%阿托品滴眼液,每天3 次;1%酮康唑滴眼液每天各滴6 次;连续治疗2 周左右,观察有无炎症反应可逐渐减量或停药。
2 结 果
48例重症角膜溃疡未穿孔眼有45 例于术后2 周内结膜瓣血供良好,周围角膜水肿逐渐消退,感染得到控制。3例因感染严重,角膜穿孔眼内容脱出、全眼球炎、失明而行眼球摘除术。出院后随访3～6个月, 45 例感染控制者结膜瓣均变薄与角膜融为一体,眼部充血消失,指测眼压正常，总治愈率93.75%。
3 讨 论
真菌性角膜溃疡致病菌属多样, 治疗主要以局部和全身应用抗真菌药物为主，但真正对真菌性角膜炎有特异性疗效的眼科药物并不多,并且所有药物对眼组织的通透性差,所以药物常常不能控制中重度感染的真菌性角膜溃疡病情的发展[3]。对于全身和局部联合应用抗真菌药物治疗后炎症反应不能控制的患者，角膜移植术是保存眼球和获得比较好的视力的最有效方法。但角膜材料来源十分困难,而本病常面临角膜即将穿孔,必须及时获得角膜材料,这在基层医院就更难开展。
结膜含有丰富的血管和淋巴管,可以增强药物向眼内的通透性,并且可以把营养物质和生长因子运送到角膜表面,提高局部抗感染能力[4];同时,结膜瓣遮盖起到机械性保护创面的作用,可以保护角膜不受胶原酶、蛋白酶和其他溶解酶的侵犯,免受炎性分泌物的刺激,加速了修复过程,从而促进了溃疡面与结膜瓣的愈合[5]。对于重症真菌性角膜溃疡,病变较深大或穿孔、近穿孔,有时手术中清创并不能保证将病灶彻底清除干净,这就需要术后结膜瓣的机械保护和抗感染能力发挥作用,病灶切除加自体结膜瓣遮盖术治疗真菌性角膜溃疡的优点在于不受材料限制,没有排斥反应,效果确切,及时抢救了角膜及眼球,并发症少,为二期角膜移植争取了时间[6]。我院2006年1月至2009年1月收治的48 例(48 眼)重症真菌性角膜溃疡，经结膜瓣遮盖术治疗成功率为93.75%,显示了本手术的优越性和实用性。
手术中的注意事项包括:(1)关键是彻底清除病灶组织。术中应根据角膜溃疡的深度，争取一次清除病灶，削切后用抗真菌药物冲洗创面;(2)手术眼要求无干眼症及结膜瘢痕， 取结膜瓣时保护结膜的血管及完整性，大小适中，病灶清除要彻底，术后抗真菌治疗;提高结膜瓣成活率;(3)该方法的缺点为术后影响外观及不能获得良好的视力。
【参考文献】
1] 韩玉萍,李冰.板层角膜移植术治疗真菌性角膜溃疡效果的探讨[J].眼外伤职业眼病杂志, 2006, 28(11): 849-850.
[2] 李玲,钟景贤,莫云.穿透性角膜移植治疗重症真菌性角膜溃疡效果观察[J].眼外伤职业眼病杂志, 2007, 29(12): 937-940.
[3] 陈思明,陈张辉.结膜瓣遮盖术治疗真菌性角膜溃疡[J].眼外伤职业眼病杂志, 2007, 29(6): 471-472.
[4] 卢红宇,欧阳春莲,易志云,等.结膜瓣遮盖术联合氟康唑治疗真菌性角膜溃疡[J].眼外伤职业眼病杂志, 2007, 29(12): 974-975.
[5] 程广印,贾卉.真菌性角膜炎的手术治疗[J].中国实用眼科杂志, 2003, 21(10): 723-725.
[6] 赵宪孟. 近全角膜遮盖术治疗重症真菌性角膜溃疡[J].中国实用眼科杂志, 2005, 23(5): 553. |
