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3讨论
TAO的确切发病机制目前还不清楚。近年来随着免疫组织化学、分子生物学和遗传学的迅速发展，现在公认的观点为：本病与遗传有关，也是一种器官特异性自身免疫性疾病，即T淋巴细胞亚群比例失调，致使B淋巴细胞增多，免疫球蛋白水平升高，具有一定遗传易感性，淋巴细胞、眶后成纤维细胞、眶后脂肪细胞、细胞因子和自身抗原抗体及吸烟是TAO发病的重要因素。临床分析表明眼睑症是临床上最常见的并发症，视神经损伤是最严重的并发症，而复视和眼球突出既影响外观又严重影响患者的正常生活。
3.1 TAO的诊断标准和分级 Bartley和 Corman通过对各学者TAO的诊断标准进行临床分析，提出目前大家公认的最为全面的诊断标准，即强调了眼病与甲状腺功能异常的关系，也包含了甲状腺功能正常的TAO患者的临床特征，已被大部分学者公认。TAO的分级：参照美国甲状腺学会颁布的分级标准共分为7级，每一级用其第一个英文字母缩写NOSPECS来表示，分别代表0～6级的临床特征及病变的程度，0～1级为非浸润病变，2～6级为浸润病变，并不是所有的TAO患者临床过程均按0级到6级过程而表现，有些病例只有其中的一项或几项临床表现，说明了TAO患者临床表现的多样性,是TAO诊断中的难点。应根据患者的主诉和病史，结合患者的临床表现进行诊断。
3.2甲状腺功能状况与TAO的关系 有资料表明，甲状腺功能状况及眼病的发生有密切的关系[4]，本研究表明，在268例就诊的TAO患者中，甲状腺功能异常(包括甲状腺功能亢进及甲状腺功能减退)213例(79.5%)，按患者的主诉统计，眼病与甲状腺功能异常同时发生者79例(29.5%)，甲状腺功能异常早于眼病发生者(以甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退先就诊者)143例(53.3%)，甲状腺功能异常晚于眼病发生者(以眼病先就诊者)46例(17.2%)。在213例甲状腺功能异常者中(包括甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退者)，单眼发病者34例(14.6%)，双眼发病者179例甲状腺功能减退(84.0%)，说明甲状腺功能异常的TAO患者多双眼发病，而甲状腺功能正常的TAO多单眼发病。因此，在注意TAO患者的眼部症状的同时还要注意患者的甲状腺功能，并要同时抗甲状腺功能异常的治疗。
3.3眼部临床特征 在268例TAO患者的临床资料中，女性(67.2%)发病多于男性(32.8%)，平均年龄46.47±12.5岁。单眼发病63例(23.5%)，双眼发病205例(76.5%)。眼睑改变是TAO患者最早和最多出现的体征，目前上睑退缩的原因尚未完全明确，多数学者认为交感神经紧张性增强，炎症及纤维化等导致的提上睑肌紧张度增强而产生功能亢进，是造成上睑退缩的主要原因[3]。本组中眼睑退缩63.2%，退缩量1.0～8mm，迟落55.2%，眼睑肿胀277眼(58.6%)。球结膜充血、水肿164眼(36.7%)，它往往是由于眶压升高，静脉回流障碍所至。角膜点状上皮脱落39眼(8.2%),角膜溃疡8例(1.7%)，对于角膜损伤的患者应常规涂眼膏以保护角膜。眼球突出422例(89.2%)，平均眼球突出度(19.6±2.9)mm。眼压增高者43例(16.1%),单眼眼压升高者17例(39.5%)，双眼眼压升高者26例(60.5%)，眼压升高往往与眶压升高所至的上巩膜静脉压升高有关，眼肌肥大水肿对眼球壁的压迫也是眼压升高的原因，有其独特的临床特点，应与青光眼鉴别，随着眶压降低，水肿消退后，眼压可恢复正常，但同时应注意视功能变化，避免造成视功能的损失。
3.4眼外肌的病变及功能损伤 TAO引起运动异常的原因，早期主要是炎性细胞浸润，肌周围成纤维细胞的增殖和水肿，表现为肌肉的运动不足，并不表现为斜视，随着眼外肌的纤维化而出现限制性眼肌病变才出现恒定性偏斜[6]，而复视是由于眼外肌肿胀，眼外肌功能不足而出现限制性复视[7]。本组中，眼球运动受限332眼,其中单方面眼球运动受限者143眼，单方面眼球运动受限顺序依次是下转,内转,上转,外转，多方面眼球运动受限者176眼;眼球固定13眼。复视71例。影像学肌肉测量，眼外肌受累频率由高到低依次是下直肌、上直肌、内直肌、外直肌。对于活动期出现的复视，往往采取保守治疗。但对于限制性复视，随着病情稳定，眼位偏斜稳定可考虑手术治疗。
3.5视功能改变 导致TAO视功能改变的原因较多，本组中男(64.5%)高于女(35.5%),并与甲状腺功能异常有关，往往伴有高眶压(93.6%)和眼球突出(90.3%)，由于视功能损伤，给患者生活带来不便，是TAO最严重的并发症，在临床上应予以高度的重视，早期诊断及时正确的治疗大多数患者可取得较好的疗效。
3.6 TAO的治疗 TAO的治疗主要包括甲状腺功能异常的治疗及眼病的治疗。甲状腺功能异常的治疗有甲状腺药物，甲状腺次全切除及放射性131Ⅰ治疗及眼病的治疗。眼病的治疗主要是：(1)支持者治疗(包括戒烟、戴墨镜、使用甲基纤维素滴眼液,戴三棱镜矫正复视);(2)免疫抑制剂的使用，主要是糖皮质激素的应用;(3)外科手术。而新型免疫抑制剂在药物选择、使用剂量、治疗时机、较重的副作用以及昂贵的价格等方面，存在有很多疑问，在我国未广泛使用。因此目前糖皮质激素仍是治疗TAO最有效的药物。根据Wiersing[8]统计大剂量口服强的松龙治疗TAO的平均有效率为65%，只是对眼睑症的恢复有作用，只是在症状上的减轻，对眼球突出、视功能的损害、眼外肌的功能恢复等重症TAO的治疗疗效相对较低。近年来，有国外报到[9]采用大剂量激素治疗伴有视功能损害的TAO患者有明显疗效。我们对26例重症TAO患者行糖皮质激素冲击疗法治疗，同时联合眶内注射地塞米松和曲安奈德。结果表明[10]，总有效率为84.62%，其中对有视功能损害的有效率为90%，有6例患者视力由0.3以下恢复到0.8以上。另外对眼睑肿胀、球结膜充血、眼外肌功能障碍的恢复也有明显的疗效，有效率分别为87.5%，84.6%，81%。而在14.62%无效患者中，主要临床症状均得到控制，无病情加重及严重并发症发生。局部注射激素的目的是因为地塞米松发生作用较快，而为长效激素曲安奈德可以有效地抑制淋巴因子活性，减轻眶内免疫反应的发展，起到缓解症状，增加疗效的作用。同时我们还发现,在TAO出现6mo内的疗效85.7%高于TAO持续6mo以上的疗效58.1%，有效组与无效组疾病持续的平均时间有统计学意义，特别对有眼外肌功能障碍，视功能障碍这些严重影响患者的工作和生活的恢复有明显的意义，另外冲击治疗与甲状脉功能异常与否无相关性，说明及时有效的治疗是能完全控制疾病的发生和发展，达到有效的治疗目的。
【参考文献】
1宋国祥.眼眶病学.北京:人民卫生出版社 1999:342
2 Bartley GB, Corman CA. Diagnostic criteria for Graves’ophthalmopathy. Am J Ophthalmol 1995;119(6):792795
3 Van Dyke HJL. Orbital Graves’disease:a modifiation of the Nospecs classification. Ophthalmology 1981;88:479
4 Amino N, Yuasa T, Yabu Y, et al. Exophthalmos in autoimmune thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab 1980;51:12321239
5 Guimares FC, GruZ AA. Palpebral Fissure height and downgaze in patients with Graves upper eyelid retraction and congenital blepharoptosis. Ophthalmology 1995;102(8):12181222
6吴中耀.现代眼肿瘤眼眶病学.北京：人民军医出版社 2002:474489
7艾立坤，刘玉华,杨堤，等.手术治疗甲状腺相关眼病引起的限制性复视.中华眼科杂志 2002;38(8)：466468
8 Wiersinga WM. Advance in medical therapy of thyroidassociated ophthalmopathy. Orbit 1994;15(3):177186
9 Guy JR, Fagien S, Donovan JP, et al. Methglprednisolone pulse therapy in severe dysthyroid optic neuropaty. Ophthalmology 1989;96(7):1048
10郑大文,马涛,罗燕，等.糖皮质激素冲击疗法治疗重症甲状腺相关眼病26例.国际眼科杂志 2003;3(4)：122123 上一页 [1] [2] |
