【摘要】 目的 观察1.4 mm双手微切口白内障超声乳化联合人工晶状体植入术的临床效果，并与传统同轴超声乳化手术进行比较。方法 年龄相关性白内障患者48例(56眼)，年龄55～75岁，晶状体混浊分级为Ⅱ~Ⅲ级，随机分为2组，每组28眼。Ⅰ组行1.4 mm双手微切口冷超声乳化联合Acri.Smart人工晶状体植入术，Ⅱ组行传统同轴超声乳化人工晶状体植入术。术中记录超声乳化时间和能量。术后第1天、第1周和第1个月观察随访，记录术后的散光改变、裸眼视力和手术并发症，术后1个月同时检查最佳矫正视力。采用卡方检验和t检验对所得数据进行分析。结果 术中，Ⅰ组平均超声乳化时间为(0.75±0.63)min，超声乳化能量为9.6%(Ⅲ级核)和11.6%(Ⅳ级核);Ⅱ组平均超声乳化时间为(1.15±0.56)min，超声乳化能量为12.5%(Ⅲ级核)和20.4%(Ⅳ级核);两组比较，Ⅰ组超声时间更短，超声能量更少，差异均有统计学意义(P<0.05)。视力变化：术后第1天、第1周和第1个月，Ⅰ组裸眼视力≥0.5的分别占82.14%、92.86%和100%，Ⅱ组裸眼视力≥0.5的分别占53.57%、71.43%和96.43%;术后第1天、第1周，Ⅰ组视力≥0.5者均多于Ⅱ组，两组差异有统计学意义(P<0.05)，术后第1个月两组最佳矫正视力≥0.8者均占92.86%，无差异。角膜散光变化：术前与术后比较，两组角膜散光均有不同程度改变;术后第1天，Ⅱ组角膜散光大于Ⅰ组(P<0.05)，术后第1周和第1个月，两组角膜散光差异无统计学意义(P>0.05)。结论 双手冷超乳联合Acri.Smart人工晶状体植入可以使白内障手术切口缩小至1.4 mm，手术源性散光更小，前房密闭稳定，手术安全可靠。
【关键词】 双手法;微切口白内障超声乳化;人工晶状体植入;视力;角膜散光
Clinical application of 1.4 mm bimanual microphacoemulsification with IOL implantation
ZHOU Binbing， LIN Min， ZHU Yudong， et al.
Department of Ophthalmology， the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmacy University， Guangzhou China， 510080
[Abstract] Objective To investigate the clinical outcomes of bimanual microphacoemulsification with implantation and compare it to traditional phacoemulsification in cataract surgery. Methods Forty-eight eyes of 56 patients with age-related cataract were randomly divided into two groups. The age range was 55~75 years. There were 28 eyes in each group. Group Ⅰ underwent 1.4 mm bimanual cold phacoemulsification while group Ⅱ underwent traditional phaco. Phaco power and time were recorded for each procedure. Follow-up exams were performed on 1 day， 1 week and 1 month after surgery. Preoperative and postoperative astigmatism changes， postoperative visual acuity and complications were assessed for the two groups. Statistical analysis was done with a ?字2 test and t-test. Results The average phaco time(EPT) for group Ⅰ was (0.75±0.63)min， and average power(AP) was 9.6% for a relatively soft nucleus (grade Ⅲ) and 11.6% for a grade Ⅳ nucleus; the EPT for group Ⅱ was (1.15±0.56)min， AP was 12.5% for a grade Ⅲ nucleus and 20.4% for a grade Ⅳ nucleus. A statistically significant difference was found in EPT and AP between the two groups (P<0.05). On the first day， first week and first month after surgery， a visual acuity of 0.5 or better was attained for 82.14%， 92.86% and 100% of patients in group Ⅰ， respectively， and for 53.57%， 71.43% and 96.43% of patients in group Ⅱ， respectively. A visual acuity of 0.8 or better was attained in 92.86% in each group. A statistically significant difference was found between preoperative measurements and 1 day and 1 week postoperatively， but no statistically significant difference was found at 1 month postoperatively. There were statistically significant differences between preoperative and postoperative astigmatism changes in both groups. There was a statistically significant difference in astigmatism between the two groups 1 day postoperatively (P<0.05)， but there was no statistically significant difference after one week and one month (P>0.05). Conclusion Bimanual cold phacoemulsification with Acri.Smart IOL implantation can decrease the incision to 1.4 mm， resulting in a smaller change in corneal astigmatism， and the anterior chamber is obturated and stable during the operation. It is a safe and reliable operation.
[Key words]bimanual; microincision phacoemulsification; lens， intraocular， implantation; visual acuity; corneal astigmatism
1998年，Agarwal等[1]首次采用无套超声乳化头和灌注劈核器在普通脉冲模式下进行双手白内障吸除术，其目的是使切口更小，损伤更少，散光更轻，手术更快，视力恢复更佳。2006年，我科应用白星技术(White Star)行双手法微切口冷超声乳化白内障联合超强弹性人工晶状体(德国Acri.Smart46s)植入术，并与3.2 mm常规超声乳化术进行了对比研究。现将临床结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
收集我院2005年12月至2008年12月年龄相关性白内障患者48例(56眼)，年龄55～75岁，平均69.5岁，男25例(32眼)，女23例(24眼)。核硬度按LOCS Ⅲ晶状体混浊分类体系分Ⅱ～Ⅳ级。眼部检查排除角膜白斑、青光眼、糖尿病性视网膜病变、年龄相关性黄斑病变等。随机分为2组：Ⅰ组25例(28眼)，男17眼，女11眼，年龄55~70岁，平均68.5岁，其中Ⅱ级核2眼，Ⅲ级核17眼，Ⅳ级核9眼，行1.4 mm双手法微切口冷超声乳化联合人工晶状体植入术;Ⅱ组23例(28眼)，男15眼，女13眼，年龄57~75岁，平均70.5岁，其中Ⅱ级核3眼，Ⅲ级核16眼，Ⅳ级核9眼，行3.2 mm常规超声乳化联合人工晶状体植入术。
1.2 仪器和设备
Sovereign超声乳化仪(美国AMO公司)，TOPCON角膜曲率计(日本TOPCON公司)，角膜地形图仪CT-1000(日本SHIN-NIPPON)。为配合手术切口大小，我们采用了两种人工晶状体：Ⅰ组植入Smart46s人工晶状体(德国Acri.Tec公司)，Ⅱ组植入单焦折叠人工晶状体(美国AMO)。
1.3 手术方法
Ⅰ组表面麻醉后在11点钟位置用1.4 mm角膜穿刺刀做1.4 mm透明角膜隧道。前房内注入其胜黏弹剂。在2点钟位置做1.2 mm透明角膜切口，行5 mm直径连续环行撕囊，用BSS(平衡盐溶液)行水分离、水分层并旋转核。应用Sovereign system系统的白星模式(White Star mode)进行双手超声乳化。将没有外套管的超声乳化针头通过第1个直径1.4 mm的切口插入前房，同时将Duet系统的超微切口灌注手柄(Micro Surgical Technologies，美国)通过左手切口插入前房。先用对冲挤压法将晶状体核一分为二，再采用劈核法将剩余的核分为3~4块，依次乳化吸除。用双手注吸器械行剩余皮质的抽吸，将核碎块清除之后，将超声乳化针头换为抽吸针头来清除残余皮质并抛光后囊。如果切口下方的皮质不好清理，将双手注吸手柄交换位置就可以更容易到达切口下方的囊袋穹隆部。囊袋及前房内注入黏弹剂后，用15°穿刺刀扩大切口至1.6 mm，用Acri.Shooter推注器将Smart46s折叠人工晶状体植入到囊袋内，调整好人工晶状体位置，用双手注吸术将眼内黏弹剂抽吸干净，行前后囊抛光，BSS液形成前房后切口自闭。
Ⅱ组表面麻醉后在11点钟位置做3.2 mm透明角膜隧道切口。前房注入其胜黏弹剂。2点钟位置用15°穿刺刀做透明角膜侧切口，行4~5 mm直径的连续环行撕囊和常规水分离、水分层，核旋转。应用Sovereign系统在不启动白星模式下进行传统超声乳化手术，并植入AMO单焦折叠人工晶状体。
1.4 冷超声乳化参数设置
阻塞状态下的参数设置为：超声能量上限60%，负压350 mmHg，流量25 ml/min。非阻塞状态下的参数设置为：超声能量上限50%，流量35 ml/min，进入阻塞状态的负压阈值为150 mmHg。灌注液瓶高度为110 cm。
1.5 观察项目
记录术中超声乳化时间和超声乳化能量，观察前房稳定性、术后角膜及切口情况，房水闪辉。观察术后第1天、第1周和第1个月的视力及角膜散光变化。
1.6 统计学方法
应用统计学SPSS 13.00软件包，对视力采用Pearson卡方检验、Fisher’s确切概率法和校正卡方检验，对角膜散光及超声时间和能量采用两个独立样本t检验。
2 结果
2.1 超声乳化时间和超声乳化能量
2.1.1 超声乳化时间
Ⅰ组平均超声乳化时间为(0.75±0.63)min，其中Ⅳ级者为(1.05±0.66)min;Ⅱ组平均超声乳化时间为(1.15±0.56)min，其中Ⅳ级者为(1.40±0.95)min。两组总平均超声乳化时间比较，Ⅰ组时间小于Ⅱ组，差异有统计学意义(t=-2.558，P=0.013<0.05);而Ⅳ级者超声乳化时间比较，差异无统计学意义(t=-0.893，P=0.387>0.05)。
2.1.2 超声乳化能量
Ⅰ组硬度为Ⅲ级核平均应用能量为9.6%，Ⅳ级核者平均应用能量为11.6%;Ⅱ组硬度为Ⅲ级核平均应用能量为12.5%，Ⅳ级核者平均应用能量为20.4%。两组超声能量比较，差异均有统计学意义(Ⅲ级核t=-2.855，P=0.009<0.05;Ⅳ级核t=-3.014，P=0.008<0.05)
2.2 术后视力情况
术后各时间点裸眼视力见表1。术后第1天、第1周，Ⅰ组视力≥0.5者均多于Ⅱ组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。术后第1个月，两组视力≥0.8者均为92.86%，两组比较没有差异(P>0.05)。
2.3 角膜散光改变
术前与术后第1周和第1个月行角膜地形图仪检查，以角膜地形图的模拟角膜镜读数Sim Ks和Sim Kf的差值作为散光度数，具体数据见表2。两组之间不同时间段比较，术后第1天角膜散光变化有显著差异(P<0.05);术后第1周和第1个月，角膜散光变化无明显差异(P>0.05)。同组不同时间段比较，Ⅰ组(微切口手术组)术前与术后第1天差异无统计学意义(P>0.05)，与术后第1周角膜散光变化有明显的差异(P<0.05)，与术后第1个月比较无明显差异(P>0.05)。Ⅱ组(3.2 mm常规手术组)术前与术后第1天、第1周角膜散光相比较，有明显的差异(P<0.05)，与术后第1个月比较无明显差异(P>0.05)。
2.4 手术并发症
Ⅰ组术中1眼前房有塌陷，未出现晶状体后囊膜破裂、虹膜损伤等情况，无角膜切口热损伤，3眼术后1~2 d角膜内皮轻度皱褶，1眼前房少许渗出。Ⅱ组术中无前房塌陷，6眼术后1~2 d角膜内皮皱褶，经球结膜下注射地塞米松和局部滴用典必殊滴眼液2~3 d后缓解。
3 讨论
自1967年超声乳化仪问世以来[2]，超声乳化白内障吸除术的操作技巧、手术器械、超声乳化仪性能及人工晶状体等方面得到了飞速发展，已成为目前治疗白内障的主流技术。1998年印度医生Agarwal等[3-4]对经典超声乳化术加以改良， 尤其是美国AMO公司白星技术(White Star)冷超声乳化手术(Cold Phaco Technology)的出现，使手术切口从3.2 mm缩少至1.4 mm，整个手术过程由双手的协同操作来完成，既解决了微小切口问题，同时明显提高手术效率。
通过对两种手术方法的一系列观察和对比研究，我们有如下体会：与传统的超声乳化术比较，双手法微切口冷超乳联合人工晶状体植入术的手术切口更小，角膜切口无热损伤，手术操作更简单灵活。在手术操作方面，由于是双手操作，抽吸头和灌注劈核器可以换手，特别有利于对各角度皮质的抽吸，尤其是上方皮质的抽吸。其次，能更方便地进行前后囊膜的抛光，以减少后发障的发生。但在手术操作中由于切口由3.2 mm变为1.4 mm，对手术操作要求更高，而且双手法左手同时拥有灌注和劈裂功能，在乳化过程中尤其要注意避免劈裂刀直接冲击核碎块，以便抽吸头抓住碎块，以免延长超乳时间。Ⅰ组在手术中有1眼出现前房塌陷，可能与手术者刚开始对机器和双手法操作熟悉程度有关，之后未再出现术中前房塌陷现象，前房密闭性、稳定性好。
白内障手术方法的不断改进，其目的就是为了最大限度地减少手术损伤，减少手术并发症及手术后的散光，在最短的时间内恢复和提高视力[5]。早期的冷超乳手术因为没有配套的折叠人工晶状体，植入晶状体时必须扩大切口至3.2 mm。为实现真正意义上微小切口双手超声乳化，德国AcriTec公司生产了Acri.Smart46s超强弹性人工晶状体，它由含水量25%的疏水丙烯酸醋材料制成，可通过1.4 mm切口植人的新型晶状体[6]，具有许多优点：首先，它采用直角方形边缘设计，后发障明显减少;其次，疏水丙烯酸醋材料具有高度的生物相容性，术后眼内炎症反应轻，可适用于葡萄膜炎和糖尿病患者;同时，它并不是超薄晶状体，仍采用0.25 mm厚标准样，植人囊袋后，不会发生偏心或脱出，非常稳定。用Acri.Tec推注器植入仅需1.4 mm切口，使得在植入人工晶状体时无需扩大切口， 其推注器Acri.Shooter带有硅胶塞，亦可避免推注过程中损伤晶状体。我们在手术中，植入晶状体时需将切口扩大至1.6 mm，使晶状体注入更加顺利。植入的Acri.Smart46s人工晶状体无一例出现人工晶状体混浊和后发性白内障。有1例患者双眼分别行以上两种不同方法手术，传统方法手术眼1年后出现后发性白内障，经激光治疗后恢复1.0视力。
本组病例比较，两组的平均超声能量差异有统计学意义(P<0.05)，尤其对Ⅳ级核者，双手微切口组超声能量的应用率相对更低。两组在平均超声时间上也有显著差异，微切口组低于常规手术组。与孙岩秀、夏天、赵晓辉等[7-9]的结果相同。之前，国内蒋宇振等[10]对双手微切口超声乳化能量和模式进行了实验和应用研究，认为双手微切口术式组在处理各级核硬度的白内障病例时所用的平均超声能量水平都低于对照组，能够更高效地应用超声能量，提高手术效率。较传统术式而言，双手微切口白内障超声乳化术具有超声能量应用效率高、术后早期视力效果良好和手术切口安全性高等优点。Ⅰ组术后角膜及前房反应相对较轻，由此可见，超声能量和时间的减少，可以明显减轻手术后反应。
白内障手术切口及其愈合，会改变角膜曲率。手术后产生的角膜散光是影响术后裸眼视力恢复的重要原因之一，而影响角膜散光程度最重要的因素是切口长度。Tsuneoka等[11-12]的相关研究结果表明，3.0 mm透明角膜切口术后角膜散光值较1.4 mm切口大l倍以上。Agarwal等[3]研究报道，当切口大于2 mm时才会产生角膜曲率的变化，而双手微切口白内障手术可使切口缩小至1.4 mm，组织损伤小，愈合快，术后几乎观察不到明显的手术源性散光。
本研究两组术前和术后角膜散光相比，均有不同程度的变化，说明任何白内障手术方式均造成角膜散光的改变。术后第1天与术前相比，双手微切口组角膜散光变化不大，差异无统计学意义(P>0.05)，而术后第1周与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，术后第1个月，角膜散光逐渐减小，与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。常规超乳组角膜散光术后第1天、第1周与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，术后第1个月与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组组间比较，术后早期，Ⅰ组(双手微切口组)优于Ⅱ组(常规超乳组)，Ⅰ组角膜散光明显变小，Ⅱ组角膜散光变化明显大于Ⅰ组，但1个月后视力和角膜散光变化差异无统计学意义。从早期的角膜散光变化中看出，微切口组术后第1天的角膜散光变化甚微，而常规切口组术后第1天的角膜散光加大。因此，我们认为，双手微小切口白内障超声乳化联合折叠人工晶状体植入术因切口长度从3.2 mm降低到1.4 mm，无套管乳化针头直径小，对切口的挤压作用小，切口变形轻，术后手术源性散光相对地减轻[12-13]。但术后第1周，微切口组角膜散光出现较大变化，与术后第1天有明显差异，主要考虑为术后第1周中角膜切口的愈合造成的角膜散光变化，但较常规切口组的变化要小，这与孙岩秀、张广斌等[7，14]的研究结果一致，可见微切口超声乳化白内障手术造成角膜散光变化更小。
综上所述，双手微切口冷超乳联合Acri.Smart人工晶状体植入可以使白内障手术切口缩小至1.4 mm，Acri.Smart人工晶状体植入简单、方便、安全，手术源性散光更小，前房密闭稳定，手术后反应轻，手术安全性高。
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