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3讨论
3.1联合手术可行性
对于合并白内障PDR的患者，为了恢复视力和便于手术操作，需要考虑玻璃体和白内障联合手术治疗。传统的治疗方法是分期进行手术。随着玻璃体手术和白内障超声乳化及人工晶状体植入技术的改进和提高，只要技术和设备条件具备，联合手术是治疗合并白内障的PDR的有效策略，有利于患者得到较早和较好的视力改善，减少患者手术次数以及玻璃体术后白内障手术的并发症[23]。是否植入人工晶状体应掌握一定的适应证，尤其要从术前检查和术中情况加以判断。术前根据A超或B超的检查结果做出初步判断，如无较大范围的牵拉性视网膜脱离或波及黄斑区时间不长者均可考虑一期植入人工晶状体。对于术中视网膜复位不确定者，不主张一期植入，但后囊膜应尽量处理干净，否则易发生后发性白内障，给后续的眼底激光治疗带来困难。由于人工晶状体具有避免发生后发性白内障的作用，且为了眼底的后续治疗，我们认为应尽量植入人工晶状体。当然由于人工晶状体的存在，对术后补充周边激光或可能的再次手术带来不便，尤其是合并后发性白内障的患者。
3.2硅油填充优点
玻璃体切除术后再出血原因复杂，受多种因素影响，与手术相关的因素包括巩膜切口纤维血管向内生长，视盘表面和视网膜表面新生血管膜剥除不彻底，血管残端处理不当，视网膜激光光凝不足和外力作用等因素。玻璃体腔填充硅油是预防玻璃体切除术后再出血的保护性因素，即玻璃体切除术后硅油填充眼再出血的危险性明显低于膨胀气体填充或灌注液填充眼，硅油在眼内有屏障分隔、内部顶压、空间限制和血液稳定等多方面的特性[4]，硅油填充眼有硅油占据玻璃体腔空间，把出血和纤维渗出局限于硅油和视网膜之间的间隙中，起到血液稳定作用，可以有效地预防再出血，此外，硅油能持久充填玻璃体腔，维持眼压，减少或避免由于气体吸收、眼压降低导致的视网膜血管破裂再出血，硅油作为一种眼内填充物使玻璃体视网膜手术的成功率大为提高，并且有人认为其有抗新生血管作用，保持玻璃体腔的透明性，有利于后期的补充治疗;除此之外，硅油还具有显著的抗感染作用，并能抑制术后和光凝后的炎症反应[5]，虽然姜燕荣等[6]报道，术前存在视网膜脱离并非选择硅油的指征，但长期以来硅油在玻璃体切除术中发挥的作用是显而易见的。
3.3虹膜红变分析
对于个别术后发生虹膜红变或新生血管青光眼的病例，考虑主要还是与糖尿病视网膜病变的程度和眼底的处置不彻底有关，由于糖尿病视网膜病变基本病理改变是视网膜的血视网膜屏障的破坏和视网膜新生血管形成[7]，而虹膜新生血管形成的主要原因仍是视网膜缺血，若术前眼内已处于一个高浓度的新生血管因子环境，而由于手术时机的缘故未能争取到阻止虹膜新生血管发生的时间，则易导致虹膜新生血管形成。因此选择适当的手术时机及术前，术中尽可能完成全视网膜光凝或超全视网膜光凝[8]是预防虹膜红变的关键，其次是晶状体也具有一定的屏障作用[9]，所以联合手术中尽量保留完整的晶状体后囊也有阻止虹膜新生血管形成作用。
术后视力多与视网膜病变程度相关，根据术中所见，参照糖尿病视网膜病变分期标准[10]，本组确定为Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ期者分别有28，29及11眼。Ⅳ期病变术后视力最好，尤其术前曾完成全视网膜光凝者，Ⅵ期病变术后视力最差，易出血，术中激光不容易完成，且术中、术后并发症较多。糖尿病视网膜病变的手术时机问题目前仍有意见分歧，曾认为玻璃体积血时间>3～6mo后才手术，但通过最近临床观察，有许多专家把手术提前至玻璃体积血时间1mo左右，甚至更短，这可能与手术操作技术不断提高有关。我们认为当糖尿病患者发生玻璃体积血时，仔细检查健眼，当健眼有明显的PDR时，手术应提前，以免错过最佳手术时期及获得良好的视力机会。
【参考文献】
1 Chibber R, Chibber S, Kohner E. 21st century treatment of diabetic retinopathy. Expert Rev Endocrinol Metab 2007;2(5):623631
2王伟,李筱荣，袁佳琴.不同术式治疗增殖性糖尿病视网膜病变的疗效分析.眼科新进展 2006;26(1):4850
3卢海，刘宁朴，卢宁,等.糖尿病视网膜病变玻璃体切除术中晶状体的处理.眼科2005;14(4):275277
4姜春晖,安藤文隆,世野久美子,等.硅油在现代玻璃体视网膜手术中的应用.眼科新进展 2001;21(4):273274
5颜华,李军.硅油抑制单纯疱疹病毒1型的体外实验研究.眼外伤职业眼病杂志 2007;29(10):751754
6姜燕荣，陶勇，黎晓新,等.玻璃体手术治疗增生型糖尿病视网膜病变544眼疗效分析.中国糖尿病杂志 2007;15(7)：392394
7卢百阳,武志峰.糖尿病视网膜病变发病机制研究进展.国际眼科杂志2008;8(11):23082311
8李明武，黎晓新，姜燕荣,等.晶状体手术对增生性糖尿病视网膜病变患者玻璃体切除术后虹膜新生血管形成的影响.眼科研究 2000;18(1):6062
9惠延年，王琳，王英,等.增殖性糖尿病视网膜病变的玻璃体手术和光凝治疗.眼科学报 2001;17(4):241244
10第三届全国眼科学术会议.糖尿病视网膜病变分期标准.中华眼科杂志 1985;11(2):13 上一页 [1] [2] |
