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表168例PDR患者术前、术后视力(略)
3讨论
增生性糖尿病性视网膜病变到了糖尿病性视网膜病变的晚期，往往合并有白内障，为了方便进行玻璃体视网膜手术，同时可提高部分视力，需要在进行玻璃体切除术的同时联合晶状体手术。随着手术技巧的不断完善，目前，大多数学者都采用玻璃体切除联合白内障手术进行治疗[1,2]。在联合手术中，可以利用玻璃体切除术的巩膜切口，用玻璃体切除头来切除晶状体。但是这种方法有两大局限性：(1)手术中在切除晶状体的时候要切除晶状体的后囊，有时候连前囊也要一并切除，这样就造成了眼前后段的交通，损伤了眼前后段之间的晶状体屏障作用，术后增加了新生血管性青光眼的发生率[3]。而且如果视网膜情况允许的话，想植入人工晶状体也很困难，只能选择前房型、睫状沟植入或悬吊式晶状体，植入这些人工晶状体都存在损伤大、并发症多等缺点，无疑限制了术后效果。(2)如果晶状体核比较硬，利用玻璃体切除头很难将晶状体切除，易发生晶状体核或皮质坠落到玻璃体腔的危险，去除玻璃体腔内的晶状体更加困难，容易造成医源性视网膜裂孔、视网膜出血、手术时间延长等问题。所以，要想保留完整的晶状体后囊，只能联合白内障囊外摘除术或晶状体超声乳化吸出术。而囊外摘除术手术切口大、损伤重、切口缝合过多易造成散光，且在进行玻璃体切除手术过程中切口易渗漏，不利于在联合手术中采用。这些缺点，超声乳化手术恰好可以弥补。我们在治疗增生性糖尿病性视网膜病变合并白内障的时候，采用玻璃体切除术联合晶状体超声乳化吸出术，取得了较好的效果，其优点包括：手术切口小，可自闭，基本不影响玻璃体手术的操作;术后散光小，视力恢复快;折叠式人工晶状体可被植入到囊袋内，并发症少;超声乳化处理晶状体得心应手，切除白内障后进行玻璃体切除术视野清晰、立体感强、可很好地处理基底部玻璃体及周边部视网膜、处理后极部玻璃体视网膜病变可控性强;术后反应轻[4];如需要再次进行玻璃体视网膜手术，可以根据病情随时方便地取出人工晶状体或再植入人工晶状体等。增生性糖尿病性视网膜病变因增生膜与视网膜粘连紧密、视网膜萎缩[5]，术中强行分离极易造成视网膜出血及裂孔。本研究中有3例在术中剥膜时出现医源性裂孔，经过视网膜光凝封孔、巩膜外冷凝封孔，未影响手术进程。本研究中有8例因黄斑皱褶而视力未得到改善，所以手术中应仔细操作，尽量将纤维增生膜剪断、松解、切除，才能保证减少视网膜牵引，尤其是黄斑区的牵引，以改善术后视力。以前，对于增生性糖尿病性视网膜病变，人工晶状体植入是禁忌的。近年来，国内外学者报道对于这类患者，只要适当掌握适应证，人工晶状体植入是可行的[1,6]。我们在临床实践中，对于视网膜条件允许的，即没有视网膜脱离、严重黄斑病变、严重玻璃体增生、新生血管较多者，可以植入人工晶状体，术后效果是比较满意的。本研究中，35例Ⅰ期植入Acrysof折叠式人工晶状体，术后视力都有提高，包括部分未植入人工晶状体的，术后共有43例视力提高，占63.2%。这充分说明增生性糖尿病性视网膜病变也是可以通过适当的手术治疗改善视功能的。对于其他并发症[7]，不管是否进行晶状体手术，都是增生性糖尿病性视网膜病变手术所要碰到的问题。糖尿病患者因角膜内皮细胞结构紊乱，角膜上皮和基质的创伤愈合迟缓[8]。本研究中有7例角膜上皮愈合延迟，所以手术中要加强角膜上皮的保护。玻璃体切除术后眼压的升高并不鲜见，尤其是硅油填充眼，原因可能与硅油过量、瞳孔阻滞有关，或硅油刺激睫状体造成房水分泌增加，或硅油乳化阻塞小梁网所造成。应用降眼压药物可降低部分眼压，如无效，只能前房穿刺放出部分房水或手术放出部分硅油来缓解眼压。新生血管性青光眼是糖尿病患者失明的主要原因之一，无晶状体眼发生率明显高于有晶状体眼，本研究中5例术后2wk～4mo发生新生血管性青光眼，均为无晶状体眼患者。这可能与无晶状体眼的晶状体屏障作用消失有关。复发性玻璃体积血与复发性视网膜脱离均为增生性糖尿病性视网膜病变手术后常见的并发症，一旦发生，只能根据病变的程度决定保守治疗或是再手术治疗。
所以，增生性糖尿病性视网膜病变合并白内障的治疗，应尽量在形成黄斑牵引、视网膜脱离之前进行玻璃体切除术联合晶状体超声乳化吸出术，通过适当的手术治疗，可以改善视功能。
【参考文献】
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8董晓光,谢立信,张进省,等.糖尿病患者角膜内皮细胞的内皮显微镜观察.中华眼科杂志1994;30(1):14 上一页 [1] [2] |
