【摘要】 目的：探讨泪小管断裂吻合术是一种简便易行有效的方法。方法：24例24眼泪小管断裂患者，用钝头缝针经泪小点泪小管泪囊皮肤引线支撑泪小管断裂吻合术。结果：24例24眼手术全部一次吻合成功，术后随访2mo～2a，无明显并发症，冲洗泪道通畅，无流泪等后遗症。结论：钝头缝针引线支撑泪小管断裂吻合术，方法简便易行、疗效满意，可避免鼻泪管黏膜损伤等常见并发症。
【关键词】 泪小管断裂;吻合术;钝头缝针引线支撑
Threading a needle of lacrimal ductile break anastomosis by blunt end
YePing Wang, Meng Chen, Qi Zang
Department of Ophthalmology, Changan Hospital, Xian 710016, Shaanxi Province, China
AbstractAIM: To investigate a simple and convenient method for the treatment of lacrimal ductile break.METHODS: Twentyfour cases(24 eyes) with lacrimal ductile break underwent lacrimal ductile break anastomosis supported by punctalacrimal ductulelacrimal sacskin. leading wire.RESULTS: All surgeries of 24 cases(24 eyes) succeeded once, and the patients were followed up for 2 months to 2 years. No significant complications occurred; lacrimal passage douching was unobstructed; and there was no tear sequelae.CONCLUSION: Lacrimal ductile break anastomosis supported by blunt end threading a needle was simple, convenient, and of satisfactory results, and can avoid common complications, such as: mucous membrane of nasolacrimal canal damage.
KEYWORDS: lacrimal ductile break; anastomosis; threading a needle by blunt end
0引言
泪小管断裂伤是眼外伤常见病，也是近几年眼科多发的急症之一，由于泪小管的特殊功能，如不及时手术吻合修复，将终身溢泪，严重影响人们正常生活和工作，因而泪小管断裂吻合手术的成功,不仅要求泪小管吻合实现再通、而且要恢复良好的导泪功能;我院200611/200811对连续收治的24例24眼外伤性泪小管断裂患者，行钝头缝针引线支撑泪小管断裂吻合术，方法简便、疗效满意，报告如下。
1对象和方法
1.1对象 本组24例24眼均为外伤致眼睑裂伤伴下泪小管断裂，男20例，女4例;年龄15～61(平均38)岁;右眼18例，左眼6例;自外伤至手术时间0.5h～2d;24眼中车祸伤(包括钝挫伤、玻璃铁皮锐器伤、撕裂伤)11眼，拳击、钢管等钝器伤7眼，撞伤2眼，铁丝钢筋挂伤3眼;泪小管断裂端距泪小点<6mm者15例，>6mm者9例;伤口未处置者22眼，已行眼睑裂伤缝合者2眼。
1.2方法 患者取平卧位，常规清创消毒、铺巾，做筛前神经及局部阻滞麻醉;在显微镜下，暴露创面并向鼻侧相当于内眦韧带水平的后方仔细探查伤口，寻找鼻侧泪小管断端口，找到后插入钝头注水针、注水确定无误后留置作为标记;预先备好一根外科大号圆弯针，针尖用砂纸稍作打磨变钝(可备多次使用)、穿带4号丝线并双股;持针器持钝头针线，第一针：先自泪小点穿入泪小管从颞侧断端口出针(图1);第二针：从寻找到的鼻侧泪小管断端口、顺着注水针标记处缓缓进针，到达泪囊后顺势向上、从泪囊前壁(最好位于泪囊顶部)穿透皮肤出针(图2);引出针线后拉紧丝线、使泪小管两断端面接近对位，于泪小管断端两侧用6/0可吸收线穿透管壁缝合2针，注意多缝带一些周围组织，必要时在周围组织加固缝合2针;再逐层对位缝合皮下组织及睑缘皮肤伤口;抽动泪道留置丝线活动无碍后，将丝线外留适当长度、两端结成一线环，用透明胶带固定眼睑皮肤上;从留置丝线的原泪小点进针冲洗泪道、检查泪道是否通畅，术毕涂抗生素眼膏、单眼适当加压包扎;术后处理：伤口隔日换药1次，用碘伏消毒泪道留置丝线环后抽拉活动线环，1wk用生理盐水稀释庆大液冲洗泪道2次(可以从留置丝线泪小点进针)至1mo止，术后全身应用抗生素5d，局部滴抗生素眼液2mo，泪道留置线1～3mo许拆除，定期复查。
2结果
本组24例患者，手术均一次吻合成功，术后随访2mo～2a，除1例术后2wk因感染而提前拆除留置线外，均无明显并发症，泪小管冲洗通畅，无流泪等后遗症。
图1 自泪小点穿入泪小管从颞侧断端口出针
图2 从鼻侧泪小管断端口进针，从泪囊前壁穿透皮肤出针
3讨论
有关泪小管断裂吻合手术方法报道甚多，为重建泪小管通畅和良好的导泪功能，手术成功的关键在于寻找到泪小管鼻侧断端，并将适宜的支撑物引入泪小管内、正确吻合[1]。寻找泪小管鼻侧断端是手术的难点、往往花费时间最多，对于受伤时间短(<6h)、断端距泪小点较近(<6mm)、伤口新鲜整齐的很容易找到，而受伤时间长、断端距泪小点较深(>6mm)、或伤口曾经处置过、周围组织水肿明显、伤口撕裂不整的就难以寻找，常要借助从上泪小点注生理盐水、注空气、注着色黏弹剂及探针、甚至泪囊切开等方法寻找[2]，这方面的经验报道也很多，在显微镜下，一般经耐心仔细辨别都能够找到呈淡灰色喇叭口样的断端;泪小管内必须放置支撑物，是因为泪小管较细(直径约0.3～0 .5mm)，吻合口易于瘢痕形成而狭窄或阻塞导致手术失败[3];目前多采用硬膜外麻醉导管或硅胶管作泪小管支撑物[4,5]，效果良好，但手术难度和要求的条件也较高、相关的并发症也很多，比如留置硅胶导管的引入比较困难，会刺激皮肤及泪道黏膜，尤其因为留置支撑物都要穿过鼻泪管，常会引起鼻泪管黏膜损伤，出现常见的瘢痕性狭窄或阻塞甚至泪囊炎，留置硅胶导管较硬，容易造成泪小点损伤豁裂、眼睑外翻，置管不易固定、容易滑脱，留置物过久导致硅胶导管老化龟裂、泪道水肿分泌物增多、异物感较重患者难以依从等常见并发症[5]。我们采用的丝线作支撑物、用钝头缝针引入、不通过鼻泪管，可以避免硬膜外麻醉导管或硅胶管作支撑物引起的诸多并发症，而且方法简单，操作容易，效果很好。曾有人主张用丝线作留置物的报道，如李钦兹等[6]认为丝线留置后可行抗生素冲洗泪道，故炎症反应不重，分泌物不多，可沿泪道活动，具有引流作用，不易割伤泪道面等优点。但也有人认为缝线细软、在泪小管吻合处难免错位、管壁较易内卷，吻合口张力性撕裂和非上皮组织嵌入管腔内造成吻合段粘连、瘢痕性狭窄等并发症，所以不是理想的留置材料[7];据我们经验，认为这些并发症与使用丝线作支撑物本身无关，而在于丝线支撑物留置方式和吻合泪小管两断端的方法有所不同!所以选用6/0可吸收缝线吻合，可以避免因丝线刺激或瘢痕收缩所致的泪道狭窄或闭锁[3];吻合时，采取穿透管壁褥式缝合，并多缝带管壁周围组织,欲使吻合口稍外翻，符合小血管吻合原则，内皮对合良好，可避免吻合口张力性撕裂和非上皮组织嵌入管腔内瘢痕形成等[8];也曾担心这种缝针引线方式会造成泪道假道、泪囊瘘、泪道管腔狭窄等并发症，因此有所考虑，设计了钝头缝针，钝头针具有泪点扩张器作用，进针时注意将断端轻向外提使泪小管保持水平状、注意角度，确保针尖进入泪囊即可，一般不易产生假道;吻合缝针时，首先拉紧丝线使两端口自然贴近对位、不致扭曲，缝针不能挂带留置丝线，缝线要对称、结扎时松紧适度，术后按要求消毒、活动留置线环、冲洗泪道，本组无1例出现泪道管腔粘连狭窄等;泪囊瘘一般继发于严重感染引起的泪囊炎[9]，本组病例所行术式，因留置线不通过鼻泪管，不会损伤到鼻泪管而影响泪道通畅，拆除留置线后针眼会很快愈合，故未见发生泪囊瘘。关于泪管支撑物留置时间，各种报道意见不一，多主张泪小管支撑物应留置2～3mo[4，5]，据我们观察，一般1～3mo为宜，应根据创伤的程度、术后组织炎症反应的轻重及持续时间而决定，留置时间太短易瘢痕收缩而易致管腔闭塞、阻断泪道，留置时间过长对组织刺激反应大、易使泪小点及泪小管管壁皱裂、水肿而损伤等;当然一但发现感染化脓，除积极换药抗感染外，不得已时就要尽早拔除支撑物而宣告手术可能失败，本组1例术后2wk因感染提前拆除留置线后最终吻合泪小管仍通畅。总之，探讨用钝头缝针引线支撑泪小管断裂吻合的方法，体会到手术简便易行、疗效满意、无明显并发症、值得推荐。
【参考文献】
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8刘秀文.显微镜下褥式缝合法治疗51例泪小管断裂分析.眼科 1996;5(3)：172
9李凤鸣.眼科全书.第1版.北京：人民卫生出版社 1997:10851086 |
