清明假期后，到镇江市第一人民医院(下简称“镇江一院”)看病的人发现，下午4点以后免挂号费。护士介绍，这是为了吸引病人而推出的惠民措施。

　　这招直指社区卫生服务中心挂号费减免的廉价优势即使同属一个医疗集团，大医院和社区对病源的竞争也依然存在。

　　在财政补偿不足的现实下，大医院并不愿轻易流失一个病人。“病源就意味着收入。”镇江一院的医护人员表示。

　　全国公立医院改革启动一年多来，包括镇江在内的16个试点城市，都尚未在最关键的补偿机制上取得突破。与之相对应，医院仍然要从患者身上赚取检查费和药品费。镇江和全国的数据都显示，新医改以来医保基金支付的医疗费用一直在上涨。

　　新医改后医疗费用大幅上涨

　　镇江医保局的数据显示，自1994年镇江作为全国试点开始医疗保障制度改革之后，医疗费用年均增长率为11%。但2007年以后发生了变化，2008年以来，医保基金支付的医疗费用年均增长率为18.3%。而这一时间点，恰好和新医改差不多同步。

　　医保改革起步早、持续时间长，因此覆盖扩面、筹资水平提高等均不足以解释上述“拐点”的出现。一个有说服力的原因是：医疗需求大幅增长。统计显示，医改开始、特别是医疗集团组建后，社区服务量上升，2010年社区的门急诊量增长35%，占市区总量的53.8%。大医院的门急诊量也未见回落4月4日这天，镇江一院心内科的一位医生，看了约140个病人。

　　镇江市常住人口300万出头，这个相对封闭的医疗市场何以产生持续增长的需求?一方面，社区机构的软、硬件确实还跟不上，医疗服务的主力仍然在大医院;另一方面，“诱导需求是有一点的。”镇江一院院长朱夫坦白相告，近年来医院不断巨资投入，而财政补偿杯水车薪，医院背负着高额贷款及利息，压力很大。

　　“医疗机构的业务收入增幅更高于医保基金支付的增长率。”镇江市医保局局长陈新中说。

　　全国范围内看，医疗费用亦呈涨势。以人均门诊费用为例，2005年三级医院的数据为152.8元，2010年为201.8元;2005年二级医院的人均门诊费用为100.8元，2010年为124.5元。

　　患者与大医院的“合谋”

　　“如果不是医保强力控制，医疗费用的上涨恐怕更高。”镇江市府副秘书长、医改办主任、卫生局局长林枫说，医保支付机制的改革，是镇江医改的成功经验之一。

　　医改至今，镇江逐步确立了以“就诊人头”指标为核心，以“总额预算”为基础的复合式结算办法，基金支付的一揽子指标包括均次费用、人头人次比、门诊和住院工作量、药品比例等等。

　　为了引导病人下沉，镇江城镇职工医保规定，在社区就诊报销90%，在三级医院就诊只报销50%。即便如此，大医院依旧人满为患。

　　一院院长朱夫说，社区医疗机构不发达，上述医保制度仍然管不住病人往大医院跑。

　　他没有说出的是，大医院同样“需要”这些病人。“上面都有实时监控，自费的病人看少了、目录内药品开多了，都会扣医生的钱。”一位不愿具名的内科女护士说，“现在开医院看病就像做生意。”

　　“药价降几个点，不如药占比下降同样的点数。”林枫所言，直指公立医院的补偿机制，而这恰恰是公立医院改革的软肋。

　　寻求改革正道

　　林枫认为，公立医院改革的本质是医疗体制改革，管医院的部门应该通过理顺价格体系、建立合理补偿机制等办法，以优化资源配置。现阶段各地纷纷着眼于“管办分开”、完善治理结构等只是改善公立医院经营管理的手段，改革要见到实效，有待于体制机制优化配置医疗卫生资源。

　　得益于“公立医院改革试点城市”所默许的空间，镇江一院还在进行新的探索：与厦门大学附属厦门眼科中心进行股份制合作，按照国家“三甲”标准建设一家新的眼科医院。

　　据透露，镇江一院将输出技术骨干，在新医院中占股46%，厦门方面则以资金和管理控股54%，实现“公立”品牌优势与“民办”灵活体制的强强联合，新医院的分红还可以支持镇江一院的发展。

　　尽管镇江一院上述做法实为“公私合股”，有将公共资源用于私人赢利之嫌，法理上存在争议，但其在扭转医院收入结构和价格体系方面的设想，无疑代表了公立医院补偿机制改革的应然方向。“政府应建立合理的价格体系、有激励性的医保付费机制、对非营利医疗机构同样的财政补贴政策。”林枫说。

　　一向敢于直言的广东省卫生厅副厅长廖新波近日撰文指出，政府要明白办医院的原来用意，要在补偿公立医院后使得费用下降，而不是让医院“创造”更多的服务。