病历报告

　　梅根· E·赛斯医师(内科)：一名22岁女性因视力模糊和肾功能衰竭入住本院。

　　该病人身体一直不错，直到入院前1周她注意到其右眼视力模糊。次日，她与其初级保健医师会面，该医师将她转给另一家医院的一位眼科医师。她被告知患有“视网膜炎症”，并被转给一位视网膜专科医师，她在次日(入院前5天)就诊于这位医师。她报告右眼后面有严重的搏动性疼痛和眼睛发红。检查结果显示结膜充血和后葡萄膜炎。医师开具了口服伐昔洛韦、亚叶酸钙、泼尼松、磺胺嘧啶和乙胺嘧啶的处方，并且开具了外用泼尼松龙和后马托品眼用溶液的处方。当天她开始了除乙胺嘧啶(药房没有)以外的所有药物治疗。第二天接受了实验室检查，全血细胞计数正常，并且快速血浆反应素试验无反应。其他试验结果有待报告。

　　在接下来的几天里，她发现尿色变深。入院前1天，她回到那名视网膜专科医师处就诊。3天前所做试验的结果包括：血清血管紧张素转换酶水平正常，以及血清蛋白电泳正常;抗核抗体、抗双链DNA抗体、狼疮抗凝物和抗伯氏疏螺旋体抗体试验结果均为阴性。她被转到马萨诸塞眼耳医院，并且被安排次日就诊。当天下午乙胺嘧啶已可以获得，她开始服用该药。

　　在入院当天早上，该病人因恶心而醒来，呕吐数次，并且不能服用口服药物。(该病人)左下腹和胁部出现绞痛，疼痛自行消失，但随后出现右下腹疼痛，并向腹股沟放射。她发现尿排出量减少。当天晚些时候在马萨诸塞眼耳医院进行评估时，她报告右眼痛，根据1~10分的量表(10分表示最严重的疼痛)评为3分。2周前，她曾有过持续2天的流感样疾病，伴有出汗、寒战、头痛和肌痛(这些症状缓解)，而且没有发热、咽喉痛、咳嗽、腹泻、头痛(原文如此)、皮疹、光过敏或飞蚊症。她有羟考酮成瘾史，为此她服用美沙酮。病人最初报告没有静脉使用违禁药物史，然而，当其家人不在场询问她时，她自称在入院前1个月曾经使用过1次海洛因。

　　入院前5个月里，她刻意减轻体重达15.9 kg(35 磅)。她上次月经是在2个月前。她没有已知的过敏。她单身并有1只猫。她没有外地旅行史。她有糖尿病家族史。

　　检查时，该病人的右眼视敏度限于保持在0.3 m(1 英尺)远处数指的程度。采用针孔试验视敏度没有改善。眼内压是11 mmHg。眼睑正常。鼻侧结膜下有微量出血。角膜正常。前房有微量细胞，但无积脓(即白细胞层)。虹膜和晶状体正常。眼底镜检查显示，有玻璃体混浊，使患眼后极模糊。视盘看不清楚。视网膜存在黄—白变化。下方和黄斑区有视网膜下积液。左眼检查结果以及双眼的眼外运动均正常。医师安排(对病人)进行玻璃体切除术。当天晚些时候获得实验室检查结果时(表1)，该病人接到电话并被通知到本院急诊科就诊。

　　在急诊科检查时，该病人反应灵敏并且处于无急性病痛的状态。体温为37.1°C，血压为140/81 mmHg，脉率为111次/分，呼吸率为18次/分，该病人呼吸周围空气时的氧饱和度为97%。没有皮疹。肺和心脏检查结果正常。腹软，右上腹触诊时有轻度压痛，没有肌卫现象和反跳痛。肋脊角有轻度压痛。骨盆检查正常，宫颈移动或附件触诊时没有疼痛。血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、钙、磷、镁、脂肪酶以及淀粉酶水平均正常，肝功能检查结果也正常。尿妊娠试验和宫颈淋病奈瑟球菌及沙眼衣原体试验均为阴性。其他的实验室检查结果见表1。血液和尿液标本得到培养。肾脏超声检查显示，右肾长度为11.2 cm以及左肾长度为11.1 cm，肾实质正常并且没有肾积水或肿物。经胸超声心动图检查结果正常，无瓣膜赘生物。

　　该病人被收入本院，并被实施诊断性操作。

　　鉴别诊断

　　马琳· L·杜兰德医师：我知道该病例的诊断。这名22岁女性有持续1周的单侧视力损失伴疼痛，但她没有眼部手术或创伤史。这种快速视力损害是眼部感染的典型表现。严重的眼部感染必须得到迅速的诊断和治疗，以避免永久性视力损害。在该病例中，应该考虑危及视力的眼部感染的3种主要类型：角膜炎、葡萄膜炎和眼内炎。

　　角膜炎

　　角膜炎是角膜的炎症。由于角膜感觉神经供应丰富，角膜炎通常引起眼痛，这例病人就有。角膜感染有可能累及上皮和(或)无血管的基质(间质)。在间质性角膜炎中，角膜表面平滑，但由于基质浸润和水肿，角膜看起来模糊。在溃疡性角膜炎中，角膜表面的火山口样溃疡可同时累及上皮和间质。在美国，角膜炎的最常见原因是单纯疱疹(可引起上皮性或间质性角膜炎)和细菌感染(通常引起溃疡性角膜炎并与使用隐形眼镜有关)。检查时这例病人的角膜正常，因此她没有角膜炎。

　　葡萄膜炎

　　葡萄膜炎是葡萄膜和(或)视网膜的炎症。葡萄膜是有色素沉着并富含血管的眼中层，由虹膜、睫状体和脉络膜组成。依据炎症的最初解剖学部位，葡萄膜炎被分为前、中、后或全葡萄膜炎。前葡萄膜炎指虹膜(虹膜炎)或虹膜加睫状体(虹膜睫状体炎)的炎症， 后葡萄膜炎指脉络膜(脉络膜炎)，其上覆的视网膜(视网膜炎)或两者(脉络膜视网膜炎)的炎症。大约10%的所有前葡萄膜炎病例和50%的后葡萄膜炎病例是由感染引起的1。

　　1型单纯疱疹病毒可引起大多数感染性前葡萄膜炎的病例，而弓形虫属和巨细胞病毒是后葡萄膜炎的重要原因2-4。

　　在前葡萄膜炎中，患眼的裂隙灯检查显示房水中有白细胞[根据1+ 至4+量表分级，有微量细胞表示细胞数多于正常(0)但少于1+]，并且玻璃体澄清。如果房水中有太多的白细胞而沉积为一层，则这层被称为前房积脓，并可见于角膜后。在后葡萄膜炎中，脉络膜和(或)视网膜异常，并且有可能有玻璃体炎(玻璃体中有白细胞)。前葡萄膜炎通常疼痛，而后葡萄膜炎经常无痛，除非有炎细胞溢入前房。该病人前房中有微量细胞并且确有眼痛，但主要的检查所见是在眼后部，符合后葡萄膜炎。

　　眼内炎

　　眼内炎是眼内的细菌或真菌感染，可累及玻璃体和(或)房水5。眼内炎有可能是外源性或内源性的。在外源性眼内炎中，感染由创伤、手术被直接引入眼内，或者由感染性角膜炎向后蔓延所致。感染通常同时累及房水和玻璃体液。在内源性眼内炎中，细菌或真菌由血流播种到眼部6，通常首先感染富含血管的脉络膜。这有可能引起后葡萄膜炎，正如在该病例中见到的一样。

　　视敏度

　　该病人的右眼视敏度限于在0.3 m(1 英尺)远处数指，在接受针孔试验时没有改善。临床习惯于报告病人的最佳视敏度，并且用针孔模拟矫正性透镜(例如眼镜)的使用。如果病人不能看清斯内伦(Snellen)视力表上的大E(20/400视力)，则视敏度被分级为“数指”视力(病人可以数检查者在距病人面部特定距离举起的手指)，手动视力[病人不能数(检查者的)手指，但在检查者的手指移动时能够辨别]，有光感(病人不能察觉手动，但当开或关手电筒时能够辨别)，或者没有光感。

　　对该病例检查所见的总结

　　该病人的角膜正常，因此我们知道没有角膜炎。眼部的检查所见并不局限于前房，因此我们知道这不是前葡萄膜炎。(病人)没有眼部创伤或手术史，因此这不是外源性眼内炎。主要的炎症表现是在玻璃体和视网膜，因此眼科诊断是后葡萄膜炎，该诊断还包括内源性眼内炎。

　　露西·H·杨医师：当后葡萄膜炎处于晚期，并且可见到视网膜因致密的玻璃体炎而模糊时(如该病例)，给我们留下了一份可能诊断的长清单(表2)。在全面的病史采集和检查后，这份清单经常可被缩短为几个很可能的可疑诊断。遗憾的是，在处理晚期后葡萄膜炎时，需要立即治疗一种推测的感染，并且在获得血清学和微生物学(检查)结果之前，我们经常被迫仅根据临床所见来选择经验性治疗7。这就解释了为什么视网膜专科医师在开始葡萄膜炎的检查后，立即为病人定制两种不同的治疗方案：用于覆盖弓形虫性视网膜炎的磺胺嘧啶、乙胺嘧啶和亚叶酸钙，以及针对疱疹性急性视网膜坏死的伐昔洛韦。该病人还被给予了泼尼松，以减轻眼内炎症的进行性损伤。

　　入院当天，检查显示右眼有致密的玻璃体炎(图1A)。虽然突发的视力模糊提示一种急性病程，但玻璃体炎的带状外观更符合有数周潜伏期(的表现)。该病人病情的这种亚急性演变并不符合疱疹性急性视网膜坏死，后者通常表现得极具攻击性，并且快速发病和进展。她的周围视网膜外观也不是疱疹感染的典型表现。由疱疹病毒引起的视网膜浸润，通常在数量和大小方面迅速增加，在几天内融合为大的斑。

　　不太具攻击性的表现更符合弓形虫性视网膜炎、自身免疫病、淋巴瘤或内源性真菌性眼内炎。结核病和梅毒通常可引起低度眼部感染，并且在数月间出现细微的视网膜浸润。在一例22岁的病人中，没有已知眼外淋巴瘤的眼部淋巴瘤是极其罕见的。一只眼严重受累而另一只眼却没有疾病迹象的自身免疫病也很不常见，一种自身免疫病导致的大块玻璃体炎症亦如此。留给我们两种可能性：弓形虫性视网膜炎和内源性真菌性眼内炎。

　　弓形虫性视网膜炎

　　在原发性弓形虫性视网膜炎中，至少应存在一处视网膜坏死的孤立病灶，从而产生一种通常被叫做“雾中前灯”的外观，明亮的坏死性视网膜代表前灯。穿过玻璃体斑块的检查显示，没有坏死的视网膜存在的迹象。相反，至少有两处视网膜下的脓性聚集(图1A)，提示为起始于脉络膜(该血管层深达视网膜)的病变。细菌或真菌性生物在蔓延到视网膜和玻璃体重叠处前，通常先开始一处脉络膜的局灶性感染。在该病例中，亚急性表现和玻璃体条索状所见，是最符合内源性真菌感染的特征。

　　内源性真菌性眼内炎

　　有内源性真菌性眼内炎的病人经常处于慢性虚弱状态。当有内源性眼内炎的病人看似健康时，(如该病人)，通常最近有有创性检查、手术或静脉使用毒品史。该病人最初报告没有任何支持内源性感染源的事件。一旦内源性眼内炎上升至我们鉴别诊断的首位时，我们问了她另一轮问题，这次让陪伴的家人离开。那时，她承认在其出现视力症状前1个月曾经静脉使用毒品，随后曾有数天的发热、寒战、不适和全身肌肉痛。根据该支持性病史，我们确信内源性真菌性眼内炎是最可能的诊断。

　　诊断性操作可以是玻璃体抽吸或玻璃体切除术8。后者在年轻病人(如这例病人)中为首选，因为它不仅可为诊断性涂片和培养提供材料，而且还可通过清除大部分受感染的玻璃体来减少(致病)生物的数量，减轻异常玻璃体对视网膜的牵拉，并且可以使药物更好地渗透进患眼里。医师安排了一次平坦部玻璃体切除术，但实验室检查显示了一处导致该病人立即入院的异常。

　　哈桑·巴扎里( Bazari)医师：在开始对一种推测的眼部感染进行大量药物治疗后数天，这例病人出现了双侧肋部疼痛、恶心和呕吐，并且因急性肾功能不全就诊。她看起来有(血)容量不足(的症状)，并且除轻微腹部压痛外，一般体检结果正常。尿液分析显示蛋白尿和血尿，以及尿沉渣中有白细胞和红细胞。我们提出了几个简单的问题。肾功能衰竭和眼部检查所见是某种全身性疾病的一部分吗?它们是独立疾病的结果吗?或者肾功能衰竭是眼病治疗的结果吗?

　　急性肾功能衰竭

　　急性肾功能衰竭可分为肾前性、肾性和肾后性原因(图2)。根据她的病史和体检结果，该病人有肾前性氮质血症的组分，伴有胃肠道丢失导致的容量不足。(肾脏)超声检查结果正常基本上排除了肾后性原因。肾性原因可进一步分为肾小球性、肾小管间质性和血管性原因(图2)。

　　肾小球疾病

　　肾小球原因包括可引起急性肾功能衰竭的临床综合征，急性肾功能衰竭被定义为快速进展性肾小球肾炎，并且许多可有眼部受累。有3种类型：抗肾小球基底膜抗体病，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎，以及免疫复合物肾小球肾炎(低补体血症和正常补体血症)。ANCA相关性血管炎9，包括韦氏肉芽肿病10,11、显微镜下多血管炎12以及许尔—斯特劳斯综合征(变应性肉芽肿综合征)]，在20% ~ 40%的病例中可有不同程度的眼部受累。眼部受累范围从结膜炎、巩膜外层炎、巩膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和角膜炎到假性肿瘤。系统性红斑狼疮可偶尔与葡萄膜炎相关。心内膜炎可有眼部受累(眼内炎)和肾脏受累[免疫复合物肾小球肾炎13、亨诺克—舍恩莱因(Henoch-Schönlein)紫癜(过敏性紫癜)14、低血压导致的缺血性肾损伤、抗生素导致的肾毒性、肾栓塞，或者偶尔出现继发性AA淀粉样变]。梅毒性眼部受累(例如巩膜炎、后葡萄膜炎或视神经炎)的范围可从亚急性到慢性。免疫复合物肾小球肾炎与二期梅毒相关15。然而，在该病例中，快速血浆反应素试验阴性，而且这些疾病中没有任何一种看起来与(该病人的)临床表现相符。

　　肾小管间质性疾病与血管性疾病

　　由肾小管间质性疾病引起的急性肾功能衰竭16包括缺血性和肾毒性肾病，对比剂使用相关性肾病，以及急性间质性肾炎(包括变应性间质性肾炎、感染性间质性肾炎、结节病17,18，以及伴葡萄膜炎的肾小管间质性肾炎)19。结核病可与肾(血管)狭窄、梗阻和肾盂肾炎(引起慢性肾脏病)以及眼部受累(巩膜炎和巩膜外层炎)相关。巩膜外层炎可与许多种结缔组织病、血管炎、感染和恶性病相关20。结节病可累及眼和肾脏，尽管肾脏受累不常见。伴葡萄膜炎的肾小管间质性肾炎综合征以葡萄膜炎、贫血、发热以及间质性肾炎为特征21。结节性多动脉炎可有眼部受累，伴有多种表现，并且在因腹痛、急性肾功能衰竭以及眼部受累就诊的病人中，应考虑该诊断。

　　结晶尿

　　最后，该病人有双侧胁部疼痛以及提示为梗阻的少尿，但肾脏超声检查为阴性。当肾小管内梗阻引起肾脏肿胀时，有可能出现胁部疼痛22。该病人正在服用2种在容量不足时可导致结晶尿的药物。磺胺嘧啶可产生有一种“麦芒堆”构型的结晶，伐昔洛韦导致的阿昔洛韦结晶为针状。该病人有急性发作的胁部疼痛，伴有少尿和血尿，并且时程与她暴露于这些药物(的时间)相符。因此，我们的结论是，肾功能衰竭由肾小管内结晶梗阻引起。

　　我们检查了尿沉渣并考虑到数种可能性。存在透明管形和颗粒管形将提示是缺血性肾损伤。异形红细胞，尤其是红细胞管形，将提示为肾小球肾炎。白细胞、肾小管细胞和白细胞管形将提示为肾小管间质性病变。由于在该病人中最符合急性肾功能衰竭的(病因)是磺胺嘧啶诱发的结晶尿23，我们仔细寻找了结晶。

　　露西· H·杨医师的诊断

　　内源性真菌性眼内炎。

　　哈桑·巴扎里医师的诊断

　　归因于容量不足和磺胺嘧啶结晶尿的急性肾功能衰竭。

　　病理讨论

　　赛斯医师：第一个诊断性操作是检查尿沉渣。我们发现了许多红细胞，其中没有一个是异形的，而且有许多典型的麦芒堆样结晶(图3A)，后者在偏振光下呈双折射性(图3B)。我们的诊断是归因于肾小管磺胺嘧啶结晶梗阻的急性肾损伤。

　　约翰· A·布兰达医师：第二个诊断性操作是右侧玻璃体切除术，在住院第3天由迪米特里厄斯·瓦瓦斯(Vavvas)医师实施。一份玻璃体液涂片(用革兰染色)显示有中性粒细胞和稀少的有隔真菌菌丝。真菌湿选法(用钙荧光白染色)也显示稀少的有隔菌丝。从玻璃体液的常规细菌培养和真菌培养中都获得了黑曲霉。半乳甘露聚糖和β-D-葡聚糖的血清学试验均为真菌抗原阴性。多次常规和真菌血培养也为阴性。

　　在静脉使用毒品者中，黑曲霉是真菌性眼内炎的一种众所周知的原因，但它也是实验室污染的常见原因24。然而，在该病例，培养前，在玻璃体液中有可直接观察到的菌丝，其符合曲霉菌属。同样可靠的是，在两份分开培养的标本(在实验室的隔离区以及在数个不同的培养基中得到培养)中都获得了真菌。最后，培养出的真菌存在于固体培养基的原始接种物中，任何琼脂平板上的划线以外都未见到菌落。

　　病理学诊断是黑曲霉导致的真菌性眼内炎。

　　治疗讨论

　　杜兰德医师：在停用磺胺嘧啶并给予该病人补液治疗后，她的肾功能恢复正常。我们没有发现感染的其他来源或病灶。据推测，在1个月前与注射使用毒品相关的暂时性真菌血症期间，眼睛被播种了真菌。

　　内源性眼内炎用以下方法治疗：直接玻璃体内注射治疗眼内炎的抗生素，以及全身疗法治疗潜在的菌血症或真菌血症。仅用全身性抗生素不能清除眼内炎。玻璃体内注射抗生素必不可少。在严重病例中，玻璃体切除术，或玻璃体的手术清创，有可能对快速清除玻璃体以及保护视网膜免受微生物和炎症细胞的进一步损害很重要。该病人接受了玻璃体切除术，在玻璃体切除术时玻璃体内注射两性霉素、万古霉素和头孢他啶，以及初始广谱全身性抗生素(包括伏立康唑)治疗。当培养长出曲霉时，我们定制了单纯的伏立康唑疗法，并持续6周。

　　在曲霉性眼内炎病例中，视力预后通常极差，超过四分之三的病人患眼余下的视敏度为数指视力或更糟25。在累及后极的内源性曲霉性眼内炎病例中(正如该病例一样)，视力的预后特别差，并且不到10%的病人可恢复可用视力26。早期诊断，以及采用玻璃体切除术，玻璃体内(注射)两性霉素，以及可通过血—眼屏障的全身性抗真菌药物(例如伏立康唑)进行迅速和积极的治疗，对于视力的恢复很重要。

　　杨医师：玻璃体切除术后5天，该病人右眼的视敏度曾改善到20/400(图1B)，并且9个月后改善到20/60(图1C)。该病人恢复得很好，因为她所就诊的每位医师都以慎重的态度和一种紧迫感来治疗她。初级保健医师在当天下午将她转给一位普通眼科医师。普通眼科医师在次日早晨将她转给一位视网膜专科医师。纵使她看起来正在改善，并且我将这种改善归因于给予她的糖皮质激素，但当地的视网膜专科医师还是花时间寻找二次鉴别诊断。证实诊断花了7天时间，但对于诸如这例病人的表现，那是相对快速的。

　　南希·李·哈里斯医师(病理科)：我想请大家注意的是，杨医师在这次讨论会上对正常和异常眼底镜检查的阐述是非常有指导性的，以至于当她显示随访影像时，观众都齐声赞叹，而不需要她指出(影像的)变化。对此有任何问题吗?

　　一名医师：为什么治疗被推迟，直到获取玻璃体标本?

　　杨医师：我认为，该病人的表现提示为一种亚急性、非暴发性病变，并且首先识别病原体(特别是在肾功能衰竭的情况下)将是有益的。

　　一名医师：为什么肌酐水平升高，但血尿素氮水平不升高?

　　巴扎里医师：血尿素氮水平升高与蛋白质摄入量相关。如果该病人感觉不适并曾限制膳食蛋白质的摄入量，则尿素(氮)的生成量将变低。

　　病理诊断

　　由黑曲霉导致的内源性眼内炎。

　　归因于容量不足和磺胺嘧啶结晶尿的急性肾功能衰竭。