作者：北京积水潭医院眼科 柳杨，王京，唐少华
(一)病例介绍
患者男性，82岁，左眼视物不清15年余，加重5年;右眼10，年前行白内障囊内摘除术。2001年9月无明显诱因突发左眼红、眼胀、视物不见，伴同侧头痛、恶心、呕吐，遂急诊于当地医院检查，眼压：右眼14mmHg，左眼68mmHg，诊断为“左眼急性闭角型青光眼”，予球后注射20%甘露醇静脉点滴、缩瞳等降眼压治疗后症状略有好转，次日又出现上述症状，又给予同样处理后症状缓解，两日后症状又反复，遂于首次发病后第七天收入我院治疗。
眼部检查：
视力：右眼，0.04(0.4)，左眼眼前手动。左眼球结膜混合充血，角膜雾状水肿，角膜后壁有细小灰白沉着物，前房深，房水闪辉阳性，内有点片状灰白色浮游物，前房下方有浮游物沉积，状似积脓，晶状体前囊表面可见絮块状灰白混浊物，晶状体皮质混浊，部分液化，核呈褐色，虹膜轻度震颤，瞳孔圆，直径2mm(药物性缩小)。
房角镜下：左眼房角宽，下方可见灰白色混浊物沉积于虹膜根部及小梁网上。右眼角膜清，前房深，瞳孔圆，直径4mm，晶状体缺如。
眼压：右眼：12mmHg，左眼：45mmHg。左眼散瞳后发现无虹膜后粘连，晶状体核下沉。
眼C超示：左玻璃体内晶状体皮质?
诊断：左眼晶状体溶解性青光眼、左眼过熟期白内障、右眼白内障摘除术后无晶状体眼。
入院后尽快降眼压，控制前房反应，于入院后第二天在局麻下行“左眼白内障囊外摘除术联合前部玻璃体切割术”，术中放灌注，做常规囊外切口，圈套器娩出晶状体核后，发现晶状体后囊膜已部分溶解，可见液化的晶状体皮质在前部玻璃体内，行前部玻璃体切割术切除晶状体皮质及部分玻璃体。由于患者年龄较大，术前睫状反应较重，且患者右眼为白内障摘除术后无晶状体眼，因此术中未植入人工晶状体。患者左眼因陈旧性黄斑病变，术后视力为(+10.0D)=0.3。
(二)讨论
1、过熟期白内障引发青光眼的机理是什么?
晶状体溶解性青光眼发生于过熟期白内障，此期晶状体囊膜渗透性增加或自发破裂，液化的晶状体皮质进入房水，被巨噬细胞吞噬，这些吞噬了晶状体皮质的巨噬细胞肿胀，阻塞小梁网引起眼压增高。而且，随着年龄增长，晶状体中大分子可溶性蛋白含量增加，70岁以上老年人，其含量可达10%~15%，约为同年龄组的2~3倍，此大分子可溶性蛋白可直接阻塞房水排出通道，导致眼压增高。
2、本病例确诊的关键在哪里?
本例因在当地医院误诊为“急性闭角型青光眼”，仅单纯采取对症降眼压治疗，只能暂时缓解高眼压症状，而不能根治，故反复发作，不能控制。因此，对于突然的急性发作性眼压升高，出现与急性闭角型青光眼相似的一系列症状，但前房较深，房角开放，房水中和房角有灰白点状物浮游或附着，应散瞳检查，考虑有无过熟期白内障引起晶状体溶解性青光眼的可能，在尽快控制眼压后及时摘出晶状体，仍可获得良好的视力。目前白内障患者均早期诊断、及时治疗，过熟期白内障较少见，提醒各基层医院，切勿忽视过熟期白内障的存在，尤其是导致晶状体溶解性青光眼的患者，一定要与急性闭角型青光眼及眼内炎等疾病相鉴别，以免误诊。 |
