作者：中国人民解放军252 中心医院血液科 李四强，宫超，田嘉玲

　　(一)病例简介

　　患者，男，45岁，因右侧头痛伴间断发热2个月入院。

　　于2003年7月起右侧头痛，伴有视力模糊、复视，间断发热，体温为37~38℃，先后在当地医院多次住院治疗，查血象未发现异常，颅脑/检查均正常，按“青光眼”对症处理，症状日渐加重。

　　于9 月8日行眼眶CT检查示“颞下窝及眼眶外上限有占位性病变”，体温仍不稳定，血象提示中度贫血.

　　行骨髓穿刺检查：考虑急性部分分化型原始粒细胞白血病(Aml-M2a)。

　　查体：体温38.7℃，脉搏100次/min，呼吸20次/min，血压16/10kPa，中度贫血貌，双下肢皮肤可见散在的淤点、淤斑，右眼球微有突出，眼结膜水肿，不能闭眼，角膜溃疡，结膜外翻并溃疡，右眼压> 60mmHg，胸骨明显压痛，心肺无异常，肝、脾及淋巴结不大。

　　实验室检查：血常规WBC10.1×109/L，N89%，L4%，Hb111g/L，PLT18×109/L，骨髓像：骨髓增生明显活跃，粒系增生极度活跃，原始粒细胞占57%、早幼粒细胞占33%，胞体有显著多形性，胞浆着色深浅不一，颗粒大小不均，数目不等，分布不均匀，胞核常呈畸形，核染色质多较粗糙，核仁较大或核仁较多，红系抑制，全片未见巨核细胞，血小板少见，考虑：Aml-M2a。

　　生化检查： 乳酸脱氢酶(LDH)：1369.00U/L， 碱性磷酸酶：172.00U/L，谷丙转氨酶：260.00 U/L，免疫球蛋白：IgG：12.68g/L，IgA：1.45g/L。

　　白血病免疫学分型：CD3-，CD7-，CD19-，CD20-，CD14+，CD15+，CD33+，过氧化物酶(POX)染色97%阴性，3%阳性。

　　眼眶及鼻窦CT检查：右侧颞下窝及眼眶外上限肿块，左侧上颌窦肿块伴窦壁骨质破坏;右侧上颌窦结节影及窦壁内软组织灶考虑为炎性;

　　眼眶及鼻窦MRI：左侧上颌窦、右侧颞肌、右侧眼眶及蝶窦内软组织块，双侧蝶骨大翼、右侧翼突、筛窦中后组骨质破坏，考虑恶性肿瘤可能性大，后侧海绵窦受侵犯，X线胸片、心电图均正常，B 超示肝脾未见肿大。

　　临床诊断：绿色瘤。

　　治疗：于9月18日化疗：柔红霉素60mg/d×3d，阿糖胞苷150mg/d×5d，化疗1周期后头痛、角膜溃疡、结膜外翻消失，视力恢复，骨髓像完全缓解，眼眶、鼻窦./ 检查无明显减轻，于第4周期化疗时，骨髓像复发，第2次诱导缓解化疗因大出血死亡。

　　(二)病例讨论

　　绿色瘤临床诊断有一定的难度，因为部分患者往往先出现髓外组织受浸润症状，早期血象和骨髓像均正常，晚期出现血液系统症状，而且少数患者病初甚至死亡时均没有血液学疾病，称“孤立性绿色瘤”[1]，因此，临床易被误诊为其他系统疾病，如眼病、眼眶蜂窝组织炎以及其他实体性肿瘤。

　　本例患者起病时以偏头痛、眼球突出、视力模糊、复视为主要临床表现，与青光眼症状相类似，早期按青光眼治疗，效果不明显，待血象出现明显异常时做骨髓穿刺检查，才发现急性白血病，使得诊断明朗化，最后按急性白血病化疗临床症状很快消失，近期效果令人满意，但是缓解时间不长，患者于半年内死亡。

　　(三)病例思考

　　(1)对于发热而且长时间不退首先应除外肿瘤性发热，因患者有头痛、视力模糊症状，应该做头颅、眼眶影像学检查，早期发现眼眶、鼻窦骨质破坏，寻找肿瘤来源，做肿瘤标记物、生化酶学检查，如乳酸脱氢酶(LDH) 异常，可想到血液系统疾病，做骨髓穿刺检查，对于早期诊断有一定的帮助;

　　(2)对于本例患者早期特别应该注意全身症状(发热)和局部症状(头痛) 的关系，如果能围绕发热与头痛展开分析，全面系统检查，重点突出，可以避免漏诊误诊。

　　(四)本文链接

　　绿色瘤是急性粒细胞白血病髓外侵犯具有肿瘤样增生的特殊类型，常见于小儿及青年，成年患者少见，男性较女性为多，多侵犯骨膜、硬脑膜、韧带等。好发于眼眶骨膜之下，引起突眼症，其次也见于颞骨、鼻骨、胸骨、肋骨及骨盆，也可是甲状腺、小肠、乳房等器官，绿色瘤浸润之处皆呈绿色，由于肿瘤内含有髓过氧化物酶所引起，大多数患者头面部被累及，引起青色如出血样肿块，皮肤薄处可见绿色，一侧或双侧不对称的突眼症为最突出表现，眼睑水肿，结膜外翻发炎，严重者可失明，绿色瘤治疗与白血病一致，预后较差，自然病程; 6~8 个月。

　　【参考文献】

　　[1]杜反珍，侯淑玲，王蓓，等.绿色瘤8例报告及文献复习[J]，中国误诊学杂志，2001，1(3)：350-352