作者：首都医科大学附属北京朝阳医院眼科 牛改玲，张薇，高立新
(一)病例介绍
患者男性76岁，10年前诊为双眼老年性白内障，2年前随诊时发现瞳孔缘及晶状体前囊有灰白色头皮屑样物质沉积，房角镜检查房角亦有类似物质沉积，房角为宽角。视力右眼0.1，左眼0.15，显然验光视力不提高。眼压右眼31mmHg，左眼36 mmHg，晶状体核黄色混浊，视盘双眼C/D0.4。视野：右眼正常，左眼可见旁中心暗点。
诊断：双眼剥脱综合征，继发青光眼;双眼老年性核性白内障。0.5%噻吗酰胺眼液每日2次。0.25%可乐定眼液点眼每日2次，眼压不能控制正常，波动在25～30mmHg范围，即决定手术治疗。分别行右、左眼白内障超声乳化、人工晶状体植入和小梁切除术。
手术方法：于11-1点方位做以穹隆部为基底的结膜瓣，角膜缘后2.5mm做巩膜隧道切口，向前剥离至透明角膜缘内，穿刺前房，注入粘弹物质，连续环行撕囊，超声粉碎晶状体核，注吸残留皮质后植入人工晶状体，卡米可林缩瞳后，切除2mm×3mm深层角巩膜组织，做12点方位虹膜周边切除，缝合角巩膜切口1针。
术后处理：术后点典必殊眼液每日4次，复方托品酰胺眼液每日2次活动瞳孔。术后角膜轻度水肿，前房可见浮游细胞，无严重术后并发症。
术后：观察18个月，最佳矫正视力右眼0.8，左眼0.5，滤过泡扁平弥散，眼压维持在12～16mmHg。
(二)讨论
剥脱综合征多见于白种人，在我国并不多见。它是以眼前节组织表面出现灰白色头皮屑样物质为特征的原因不明的疾病。其引起眼压升高的原因是由于剥脱物质和色素脱落颗粒阻塞小梁网和Schlemn管，称为囊膜性青光眼，多为开角型青光眼，当发生在浅前房、窄房角眼时也可以是闭角型青光眼，其与原发性青光眼不同的临床特征是：①眼压高且难以控制;很少发生于低眼压性青光眼。②视野损害较快。③抗青光眼药物治疗不满意。④激光小粱成形术效果较好。⑤局部类固醇用药不诱发高眼压[1]。
本例患者为继发开角型青光眼，眼压用药物控制不良，因同时合并白内障，行青光眼白内障联合三联手术，术后眼压控制正常，视力较术前明显提高。关于手术方式的选择，我们认为如患者无明显白内障，可单纯行抗青光眼手术，对于合并白内障的剥脱综合征继发青光眼患者，可同时行青光眼、白内障联合手术，并一期植入人工晶状体。目前三联手术已广泛用于各种青光眼合并白内障的患者，优点是一次手术即可提高视力、控制眼压，避免了分次手术给患者带来的不必要的思想压力和经济负担。但对术者要求较高，术后反应可能较分次手术为重。Honjo等[2]认为剥脱综合征继发青光眼同时合并白内障的患者行三联手术可以控制眼压提高视力，术后并发症为一过性眼压升高和纤维素性渗出。
Drolsum[3]报道剥脱综合征合并白内障患者行白内障超声乳化与无剥脱综合征的自内障患者相比术中后囊膜破裂、悬韧带断裂和玻璃体脱出发生率较高。另外，Breyer等[4]发现剥脱综合征合并白内障患者行白内障超声乳化及后房型人工晶状体植入术后，人工晶状体易发生移位和囊袋的收缩，Breyer认为不用折叠型人工晶状体、早期行YAG后囊切开及用大光学部的硬质人工晶状体可减少囊袋的收缩。因此，对于剥脱综合征合并白内障患者术中操作要轻柔，避免术中并发症的发生，同时最好选用大光学部的硬质人工晶状体以避免术后囊袋的收缩。
本例患者术后观察18个月，术后眼压控制正常，视力和视野未进一步恶化。远期效果有待进一步观察。
【参考文献】
[1]杨瑾，孙慧敏，袁佳琴.剥脱综合征[J].中国实用眼科杂志，2000，18(12)：739.742.
[2]Honjo M，Tallihra H，Lmatalli，M.et a1.PhaooemulSification，intraocular lens implantation，and trabeculotomy to treat pseudoexfoliation syndrome[J].J Cataract Refract Surg.1998，24：781-786.
[3]Drolsum L, Haaskjold E, Sandvig K.Phacoemulsification in eyes with pseudoexfoliation.[J].J Cataract Refract Surg. 1998 24(6):787-92.
[4]Breyer DR, Hermeking H, Gerke E.Late dislocation of the capsular bag after phacoemulsification with endocapsular IOL in pseudoexfoliation syndrome[J].Ophthalmologe. 1999 ,96(4):248-51. |
