作者：景晓彬 孙立倩 马志中 王常观

　　作者单位：北京大学第三医院眼科 教育部视觉损伤与修复重点实验室

　　Terson综合征又名蛛网膜下腔出血合并玻璃体出血综合征。当视网膜内或视网膜前的血液大量进人玻璃体时，可引起严重的视力下降。不伴有颅内出血的Terson综合征实属罕见，我院眼科于2010年收治1例，现分析报告如下。

　　【病例资料】

　　患者男性，33岁，于2009年11月21日被一 1.5 m x 1.5 m x 1.0 m的石头从头部、颈部及后背自上而下擦伤，即刻到当地医院急诊，X线拍片：显示颈椎6、7节多发骨折，伴颈椎6、7椎间滑脱，头部软组织挫伤，即行颈部骨折复位手术，术后双眼视物模糊，但未予检查治疗。2010年1月8日自觉双眼视物模糊明显加重，视物变形，视物范围缩小，经当地医院眼科检査，诊断为“双眼底出血，黄斑病变”，未予特殊处理。3月26日自觉双眼视物不见，伴眼前固定性黑影遮挡，又到当地医院检查，诊断为“双眼视神经挫伤”，给予糖皮质激素治疗，视力无明显好转，遂于6月15日到本院眼科就诊。

　　眼部检查：双眼矫正视力均为0.06;双眼角膜透明;前房中等深度，瞳孔直径3 mm，对光反应灵敏;晶状体透明，玻璃体周边部可见积血。

　　眼底检查(图1)：视乳头色稍淡，边界清，无明显水肿，黄斑部及视乳头前可见白色增殖膜，牵拉视网膜隆起，周边部视网膜前可见大片出血。

　　头颅 CT检査：显示右侧枕部皮肤软组织肿胀，颅内和颅骨视神经管三维结构均未见异常。头部MRI检査：未见异常。

　　B超：眼球壁前可见帐篷状带状强回声，提示双眼玻璃体机化膜，牵拉性视网膜脱离。

　　荧光素眼底血管造影：显示双眼视网膜血管受牵拉，牵拉周围有轻度荧光素渗漏，周边部视网膜可见玻璃体出血遮蔽荧光。

　　相干光断层扫描：显示双眼黄斑区牵引，中心凹结构消失。

　　诊断：双眼Terson综合征。

　　治疗：双眼行玻璃体切除+黄斑前膜剥除术，术中双眼均可见黄斑中心凹附近增殖膜与视网膜粘连紧密，难以分离，剪刀剪开后 可见中心凹区有瘢痕，玻璃体牵拉黄斑增殖膜，视网膜形成大量皱襞，视网膜下硬性渗出;手术去除增殖膜后，视网膜仍有皱襞，周边玻璃体内可见积血。术后2个月，患者双眼矫正视力右眼0.02，左眼0.03;彩色眼底照相显示视网膜牵引已解除，OCT检测显示双眼黄斑区神经上皮层脱离。

　　图1 不伴有颅内出血的Terson综合征患者双眼眼底检査图像

　　A(右眼)和B(左眼)示彩色眼底图像，显示玻璃体切除联合黄斑前膜剥除术前双眼黄斑区视乳头牵引，视网膜前出血;

　　C和D示玻璃体切除联合黄斑前膜剥除术后2个月，黄斑视乳头牵引已解除;

　　E(右眼)和F(左眼)示玻璃体切除联合黄斑前膜剥除术前双眼荧光素眼底血管造影图像，显示双眼周边部视网膜处玻璃体出血遮蔽荧光;

　　G(右眼)和H(左眼}示玻璃体切除联合黄斑前膜剥除术前双眼相干光断层扫描图像，显示双眼黄斑区视乳头牵引，黄斑中心凹消失;

　　I(右眼)和J(左眼)示玻璃体切除联合黄斑前膜剥除术后2个月双眼相干光断层扫描图像，显示黄斑区神经上皮层脱离。

　　【讨论】

　　典型的Terson综合征患者多伴有颅内血肿、蛛网膜下腔出血的病史，颅脑外伤后因脑挫裂伤、颅内血肿、脑水肿、蛛网膜下腔出血等原因，常导致急性颅内压增高，部分患者可出现视网膜与玻璃体出血，即Teraon综合征。不伴有颅内出血的Terson综合征患者很少见。2009年5月 Hoving等报告一例非典型Terson综合征患者，在用内窥镜做第三脑室切开术时，因颅内压增高发生双侧视网膜出血。

　　本例Terson综合征患者具有以下特点：(1)脑外伤后无蛛网膜下腔出血病史;(2)黄斑区、视网膜前玻璃体内无出血，少量积血在周边部，双眼对称存在黄斑与视乳头牵引及牵拉性视网膜脱离;(3)有颈部手术史;(4)病程较长。

　　多数研究者对Terson综合征并发玻璃体出血患者的视网膜前“纱样膜”进行病理检查，发现其为视网膜的内界膜层，因而推测Terson综合征是由于颅内压的突然升高，视网膜表面小血管破裂出血，导致内界膜与视网膜的分离劈裂。如出血量不多，血液积存于视网膜层间，但出血量大，造成内界膜撕裂，积血大量涌人玻璃体内。尽管本例患者来我院就诊时未见到黄斑区出血，但并不排除黄斑区出血的可能性，或许就诊时黄斑区出血已经吸收。本例患者眼底检查时可见周边部玻璃体出血，黄斑中心凹附近瘢痕形成。

　　本例患者玻璃体出血的可能原因：

　　(1)头部及颈部受到巨大石头的撞击后，造成急性颅内压升高，眼底静脉回流受阻，视网膜中央静脉压力急剧升高，导致视乳头及视网膜小静脉与毛细血管扩张破裂出血，形成Terson综合征;

　　(2)外伤后行颈部手术时，意外压迫颈静脉造成静脉回流障碍，引起一过性高颅压，进一步形成Terson综合征。玻璃体积血可产生铁离子的释放和移行，造成视网膜组织脂质过氧化，引发不同程度的视网膜前膜、皱褶及玻璃体与视网膜粘连牵引，常并发其他组织损害。玻璃体积血引起细胞生长因子的释放，导致细胞的移行和增生。

　　本例双眼均行玻璃体切除和黄斑前膜剥除术，术中剥除黄斑与视乳头之间的增殖膜，并见中心凹附近瘢痕。这是由于患者在当地医院发现视力差、眼底出血后，并未及时手术，就诊于我院巳经是外伤7个月，因此后极部视网膜已经增殖，造成黄斑与视乳头牵引和视网膜脱离。此患者虽行双眼玻璃体切除和黄斑前膜剥除术，但手术后1周黄斑区视网膜皱襞仍存在，这是由于视网膜长期受到牵拉和表面增殖膜的束缚而变得僵硬，因此不易迅速复位。术2个月应用相干光断层扫描复查，显示黄斑区视网膜仍存在浅脱离。尚需进一步随访观察。

　　对Terson综合征患者应早期实施手术，以清除积血，剥除视网膜前膜，防止眼内纤维组织过度增生，这是恢复患者视功能并减少并发症发生的必要措施。

　　本文已发表于《中华眼科杂志》2012年48卷1期