据相关方面估计，全球大约有超过6000万人罹患青光眼，其中大约74%为开角性青光眼(1)，是全世界致盲的第二大病因。开角性青光眼对人类健康的慢性侵蚀，是对眼科临床的严峻挑战。长期以来，对于开角性青光眼的早期治疗，一直局限在应用局部滴眼药降低眼压的范畴，致使长期眼压升高造成的视神经损害得不到应有的防范。临床上只有在药物无法控制眼压的前提下，才会考虑到小梁切除和其他滤过性手术。正是在这样的背景下，小梁旁路支架植入这一全新理念的处理方案应运而生。

　　与传统的抗青光眼手术小梁切除、经典滤过性手术不同，小梁旁路支架植入是一种内引流手术。在开角性青光眼中，小梁网处房水流出受阻或排出太慢导致眼压升高，对视神经的慢性损害造成视力丢失。 小梁旁路支架经由小梁构建起一条前房和Schlemm’s 管之间的通道。它的临床应用，使医生们有可能对那些原先仅靠药物降压的较早期青光眼获得早期手术干预的机会。尽管小梁旁路支架植入还不能根除青光眼，但能够防止病情进一步恶化，关键是为早期和中期开角性青光眼找到一条更加符合生理性房水排出通道，免除继续使用滴眼降压药可能造成的视神经损害。

　　小梁旁路支架的设计原理

　　小梁旁路支架是一个用肝素包裹的手术级金属支架。支架用非磁性钛制作，约莫三分之一米粒大小，精确体积为1mm ×0.5mm×0.25mm，重 60?g，水下通道直径120?m，(图1)。在英国零售成本?395。钛金属也是心脏瓣膜的原料，不会被机体排斥。小梁旁路支架通过颞侧角膜内透明切口植入眼内，固定于鼻下象限Schlemm's管，滞留于270μ 管道间隙中。植入支架凭借三个铸模确保支架位置的固定。原发性开角性青光眼房水流出阻力源于小梁网异常，75%的排出阻力在近小管组织 (2)。经由小梁网植入支架 ，意在制作一条通过Schlemm's 管的人为通道，重新建立一条近似于生理通道的房水排出管道达到降压目的。体外实验证明，植入支架能够改善房水流出易度84% (p<.003)。(3)

　　病例选择

　　眼压在22-30mmHg之间的早、中期开角性青光眼、色素性或假脱屑性青光眼，可望通过白内障摘除联合小梁旁路支架植入手术达到降压和增视的目的。

　　手术技术

　　在白内障超声乳化术中，支架经由颞侧角膜透明小切口植入，或通过一个1.5 mm 切口单独植入。不象其他滤过性手术，小梁旁路支架植入术可在表面麻醉下施行，术后不会形成滤过泡。全过程安全，由于保留着小梁生理性通道，确保正常的8 - 11 mm Hg的巩膜上静脉压(6)，因此极少引发术后低眼压风险。

　　在支架植入以前，房角解剖和支架植入部位必须被清晰定位。在最佳房角显露状态下，通过放大12倍显微镜下操作，从颞侧透明角膜植入。支架顶端以15°进入小梁，此角度有利于支架植入组织，如果术中感觉阻力太大，则意味着植入物与小梁太垂直。一旦支架覆盖小梁网，房水就会通过压迫植入物底部引流降压。只有最接近支架末端的房水流出通道，能在前房角镜检查中显现。支架通过顶端被轻柔地固定在汲取水下通管的旁边，与虹膜表面平行，其内面覆盖小梁网，从Schlemm's管突出。手术操作中从Schlemm's管反流的小量血液，提示支架的正确位置。植入支架以后，以粘弹剂水化角膜切口结束手术，术后常规抗生素滴眼。

　　临床结果

　　在一项包含58例开角性青光眼(包括假脱屑性和色素性青光眼)与白内障联合手术的非对照性多国多中心研究中，术后24个月随访证明，支架植入者明显优于白内障联合药物治疗者的降压效果(1) 。患者在完成晶体超声乳化后植入小梁旁路支架。12个月时，基线眼压从平均21.7± 3.98 mm Hg降至17.4 ± 2.99 mm Hg，显然，在植入支架后，62%的患者眼压为18 mm Hg, 26%的患者为15 mmHg, 和69%的患者 不用降压药眼压为 21 mmHg。总体而言，支架植入者减少了术后药物降压的需要(p<.001)。术后12个月，没有发生眼压过低、浅前房和脉络膜渗漏，也没有视野特征性缩小等并发症。

　　FDA复习了239例240 只眼的降压疗效。同时也比较和关注了50例病人的安全性，随访1年，68%的患者术后无须用降压药，眼压维持在21mmHg以下。多中心前瞻性多国临床验证证实，支架植入能够安全有效地降低开角性青光眼患者的眼压，白内障摘除联合支架植入术后无须再滴降压药，就能降低眼压(1-5) (7-8)。

　　讨论

　　小梁旁路支架设计专注于许多青光眼病人临床处理方面的挑战，它的问世，将允许医生针对降低眼压早期干预青光眼的处理。减少用药和慢性进行性视神经病变，避免更复杂的手术干预风险。资料表明，小梁旁路支架植入安全，特征性降压12个月以上?。支架提供了一个近似于房水排出的生理通道。通过降低眼压免除了继续应用降压药的麻烦。由于支架多数在青光眼白内障联合术中应用，因此不可能完全避免植入困难、植入物位置欠妥、术中接触角膜或虹膜、植入物进入眼内或移植后阻塞等并发症。

　　参考文献

　　1. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. 2006;90:262–7

　　2. Rosenquist R, Epstein D, Melamed S, et al. Outflow resistance of enucleated human eyes at two different perfusion pressures and different extents of trabeculectomy. Curr Eye Res. 1989;12:1233–40.

　　3. Bahler CK, Smedley GT, Zhou J, et al.Trabecular bypass stents decrease intraocular pressure in cultured human anterior segments. Am J Ophthalmol. 2004;138:988–94.

　　4. Spiegel D, Wetzel W, Neuhann T, et al. Coexistent primary open-angle glaucoma and cataract: interim analysis of a trabecular micro-bypass stent and concurrent cataract surgery. Eur J Ophthalmol. 2009;19:393–9.

　　5. Spiegel D, Garcáa-Feijoó J, García-Sánchez J, et al. Coexistent primary open-angle glaucoma and cataract: preliminary analysis of treatment by cataract surgery and the iStent trabecular micro-bypass stent. Adv Ther. 2008;25:453–64.

　　6. Fea AM. Abstract presented at: the Annual Meeting for the American Academy of Ophthalmology. Atlanta, GA: 2008. Nov, Results of phacoemulsification compare with phacoemulsification and stent implantation in patients with POAG at 15 months.

　　7. Thomas W. Samuelson, L. Jay Katz, Jeffrey M. Wells, et al. Randomized Evaluation of the TrabecularMicro-BypassStent with Phacoemulsification in Patients with Glaucoma and Cataract. Ophthalmology 2011,118: 459–467.

　　8. SOURCE: Craven ER, Katz LJ, Wells JM, Giamporcara JE, iStent Study Group. Cataract surgery with trabecular micro-bypass stent implantation in patients with mild-to-moderate open-angle glaucoma and cataract: two-year follow-up. J Cataract Refract Surg. 2012;38(8):1339–1345.