[摘要] 目的 评价术中涂片镜检在临床指导板层角膜移植治疗真菌性角膜炎的应用价值。方法 观察2006年1月～2010年12月诊断真菌性角膜炎拟行板层角膜移植患者62例，实际行板层角膜移植治疗的真菌性角膜炎57例;术中通过板层剖切后植床取少量组织镜检查找菌丝的方法指导术中是否有菌丝残留。结果 62例患者中5例发现真菌侵犯全层角膜者均改行穿透性角膜移植，其余均行板层角膜移植。术后观察半年2例真菌感染复发。术后6个月最佳矫正视力≥0.3者48例占90.57%。结论 术中涂片镜检对板层角膜移植术治疗真菌性角膜炎手术适应证的选择、减少术后真菌感染复发具有重要的指导价值。

　　[关键词] 涂片;镜检;板层角膜移植;真菌性角膜炎

　　2006年1月～2010年12月我们采用术中涂片镜检在临床指导板层角膜移植治疗真菌性角膜炎62例进行临床观察，报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　2006年1月～2010年12月在我院诊断真菌性角膜炎拟行板层角膜移植患者62例，实际行板层角膜移植治疗的真菌性角膜炎57例(57眼)，男31例，女26例，年龄23～75岁，平均年龄45.2岁。所有患者术前均常规经角膜刮片显微镜检或共焦显微镜检到真菌。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前处理 所有患者术前均局部应用0.25%二性霉素B或5%那他霉素1～2次/h点眼治疗3～7天。

　　1.2.2 术前裂隙灯和共焦显微镜观察及手术适应证选择：所有患者术前均通过裂隙灯和共焦显微镜检查，选择正规应用抗真菌药物后感染不能控制或药物治疗有效、经治疗后前房积脓消失、面积较大或溃疡迁延不愈、视力低于0.1，共焦显微镜及裂隙灯观察感染可能没有到达后弹力层者。

　　1.2.3 手术方法 选择合适的负压环钻钻切植床，钻切3/4角膜深度，边界包括病灶周边1mm透明角膜，剖切植床，1次剖切后可反复剖切多次，并将最后一次剖切后少量组织涂片送实验室采用10%氢氧化钾湿片法镜检查找菌丝，如有菌丝则继续板层剥离植床直至植床无真菌残留，取甘油保存复水角膜或新鲜角膜制作板层植片，10-0尼龙线间断缝合。如术中通过镜检发现角膜全层感染则改行穿透性角膜移植。

　　1.2.4 术后处理 术后术眼继续滴抗真菌药物治疗。术后一周内每天裂隙灯观察，1周、2周、1个月、3个月分别行共焦显微镜检查，以及时判断有无真菌感染复发并观察角膜愈合情况。术后随访时间为6～24个月，平均13个月。

　　2 结果

　　2.1 52例术前裂隙灯和共焦显微镜观察判断真菌未侵犯全层角膜者，2例术中涂片镜检发现真菌已侵犯全层改行穿透性角膜移植，10例术前无法判断真菌感染深度者术中涂片镜检发现7例未侵犯全层角膜、3例侵及全层，5例术中手术显微镜下观察植床基本透明后涂片镜检仍然发现有真菌菌丝残留。62例患者中5例发现真菌侵犯全层角膜者均改行穿透性角膜移植，其余均行板层角膜移植。

　　2.2 术后观察 术后观察半年2例真菌感染复发，复发率为3.51%。1例术后一周内层间真菌感染复发，经穿透性角膜移植治愈。一例为术后3月经植片边缘复发，经更换植片并扩大植床面积后治愈。其余55例角膜植片术后3～14天全部恢复透明。术后6月最佳矫正视力≥0.3者48例占90.57%。

　　3 讨论

　　由于目前临床上缺乏有效的抗真菌药物，且角膜透明、无血管等特殊的解剖组织学特点导致临床上对严重真菌性角膜炎治疗困难，角膜移植手术仍然是治疗严重真菌性角膜炎的最有效方法。既往对严重真菌性角膜炎主要治疗为穿透性角膜移植(PKP)，但PKP存在角膜材料来源受限、术后排斥反应发生率高等缺点。近几年随着对真菌性角膜炎的病理学研究进展，对于真菌没有感染全层角膜者行板层角膜移植在临床上也可以获得很好的效果。我们术前通过共焦显微镜并结合裂隙灯检查判断真菌侵犯角膜的深度，选择真菌没有侵犯全层角膜且药物不能控制感染或药物治疗有效但面积较大及溃疡迁延不愈、视力低于0.1者作为板层角膜移植手术的适应证。

　　影响板层角膜移植治疗真菌性角膜炎疗效的主要是术后真菌感染复发，胡建章等报道板层角膜移植治疗真菌性角膜炎术后复发率为7.80%，术后真菌复发可认为是病灶未完全清除干净，残余菌丝或孢子在原位置上的继续发展所致[1]。但在手术显微镜下我们无法判断是否有真菌菌丝或孢子残留，而且对于部分病例我们术中也很难判断植床的浸润是炎症反应造成的还是真菌侵犯角膜造成的。由于对于真菌性角膜炎的诊断方法中以角膜刮片涂片显微镜检方法具有简单、快速、准确等优点，目前仍然作为实验室早期诊断真菌性角膜炎的最常用方法之一[2]。因此我们采用术中将剖切后的植床角膜组织10%KOH涂片显微镜检查找菌丝作为判断术中植床剖切后是否有真菌残留的依据，可有效减少术中真菌和孢子的残留，5例手术显微镜下观察植床基本透明的患者，我们通过涂片显微镜检仍然发现了菌丝，通过进一步剖切彻底清除真菌感染病灶。对于部分术中难以分辨植床混浊是炎性反应还是菌丝侵犯所致，通过将剖切后的可疑病灶10%KOH涂片显微镜检查找菌丝，可明确判断。5例通过术中涂片镜检发现真菌感染侵犯全层角膜，及时改行穿透性角膜移植，避免了术后的复发。我们通过术中涂片镜检在临床指导板层角膜移植治疗真菌性角膜炎62例术后真菌感染复发率为3.51%，获得了良好的临床效果。

　　参考文献

　　[1] 胡建章,谢立信.真菌性角膜炎板层角膜移植术后复发的临床研究[J].中华眼科杂志,2008,44(2):111-115.

　　[2] 钟文贤,孙士营,赵靖,等.1054例化脓性角膜炎的回顾性分析[J].中华眼科杂志,2007,43(3):245-250.