作者：张爱增,陆先建,陈红梅,李振华 作者单位：山东平阴县中医医院,250400

　　【摘要】 目的 观察综合疗法在真菌性角膜炎治疗中的作用;方法 采用中医中药局部烧灼，局部及全身抗真菌药物，散瞳，结膜遮盖等综合治疗真菌性角膜炎39例(39眼)，获得较好疗效。结论 综合疗法在真菌性角膜炎治疗中可以明显提高的治疗成功率。

　　【关键词】 角膜炎,真菌性,综合疗法

　　真菌性角膜炎是一种致盲率很高的真菌感染性角膜病。该病的发病因素主要由于角膜外伤后继发真菌感染，尤其以植物性损伤最为常见。近年来,随着广谱抗生素，皮质类固醇在临床上的广泛应用，其发病率有逐年上升趋势，我们对39例真菌性角膜炎患者予以中医中药，局部烧灼，全身及局部给于抗真菌药物及散瞳等综合治疗效满意现报告如下：

　　1 资料和方法

　　1.1一般资料

　　2007年9月-2009年11月在我院就诊的真菌性角膜炎患者共39例(39眼)，年龄21-75岁,平均53岁,其中植物性外伤25例，其他外伤9 例，局部长期点药3例，原因不明2例，随访时间10-24月，治疗前采用标准对数视力表检查视力，裂隙灯检查。眼部检查：患眼视力0.6者3例，0.2至 0.5者12例，0.1者16例，手动至0.05者8例。角膜病灶表浅，浸润小于2.5*2.5mm者15例，角膜病灶侵犯基质层，周围角膜水肿，后弹力层皱褶，病灶范围在2.5*2.5mm以上者，无前房积脓者14例，病灶范围较大，周围有卫星灶，或形成分界沟伴前房积脓者10例。所有病例均经角膜病变部位刮片染色镜检找到真菌菌丝或孢子。

　　1.2诊断依据

　　(1)病史：有眼外伤史，特别是植物性外伤史，病情进展缓慢，症状与体征分离(2)裂隙灯检查角膜表面干性溃疡，见卫星灶，分界沟，前房积脓者。(3)角膜病灶刮片镜检找到真菌菌丝或孢子。

　　1.3治疗方法

　　1.3.1局部及全身治疗：清理刮除角膜病灶区坏死组织，用自制无菌棉签蘸取2%碘酊烧灼溃疡面，注意保护健康角膜，然后用0.25%氯霉素眼水冲洗病灶区及结膜囊，根据病情可隔3至5日再治疗一次，治疗后局部点用0.2%氟康唑眼水，根据病情可每1到2小时点眼一次，配合点用双氯芬酸钠眼水，贝复舒眼水，复方托品卡胺眼水散瞳每日三次，睡前涂用氧氟沙星眼膏及氟康唑粉剂。治疗5到7天后如病情好转可调整用药次数。全身给予口服维生素类药物，消炎痛，胱氨酸等。病情较重者如肝功能正常，口服伊曲康唑。

　　1.3.2中医中药治疗：根据病人病因，病程及全身状况辨证施治，早期就配合中医中药治疗，早中期除风清热，泻肝解毒为主，常用药物当归，黄芩，龙胆草，川芎，桃仁，红花，防风，藁本，连翘，水肿明显者加用茯苓，白术，泽泻，车前子等，年老体弱者原因不明者，加黄芪，党参，陈皮等。后期以退翳明目为主，上方去黄芩，龙胆草，连翘等，加用木贼，石决明，蝉蜕，赤芍等。同时配合外熏(菊花，金银花，荆芥，防风，黄芩，黄柏，藿香等)。

　　1.3.3结膜瓣遮盖：7例患者病情改善不明显，溃疡较深面积较大者，上述治疗一周后，行结膜瓣遮盖术。患者术前常规准备，在手术显微镜下尽量清除病变区坏死组织,庆大霉素，氟康唑注射液先后冲洗创面，做带蒂结膜瓣遮盖，用氟康唑粉剂及氧氟沙星眼膏涂眼，加压包扎患眼。

　　2 结果

　　39例患者中，32例经中西医结合治疗后溃疡愈合，留有云翳或斑翳。5例经结膜瓣遮盖后溃疡逐步愈合，2例患者溃疡加重，结膜瓣溶解，转上级医院行角膜移植。

　　3 讨论

　　真菌性角膜炎是一种严重的致盲性眼病，有报道在我国的某些地区已经成为角膜病致盲的首位病因[1]。该病的发病因素多为角膜外伤后继发真菌感染所致，尤其植物性外伤后。我国是农业大国，植物性外伤多见，农村医疗卫生条件相对较差，对眼病的认识程度不够，发病后乱用广谱抗生素及皮质类固醇，致使真菌繁殖，病情恶化，真菌性角膜炎发病率较高且就诊多较晚，治疗难度加大。发病后早期诊断，正确治疗对真菌性角膜炎的恢复至关重要。引起真菌性角膜炎的常见致病菌有曲霉菌属、镰刀菌属、白念珠菌属、青霉菌、酵母菌等。实验室检查可为真菌性角膜炎的临床诊断提供可靠依据。氟康唑为双三氮唑衍生物，特异地抑制真菌细胞膜上麦角甾醇的生物合成，使细胞色素P-450氧化酶失去活性，麦角甾醇的生物合成受阻，从而破坏真菌细胞膜的完整性，抑制其生长繁殖，具有抗真菌谱广，杀菌力强，组织穿透性好，毒性小，半衰期长，可分布于全身组织体液的特点。该药可通过血眼屏障，对多种真菌均有明显的抑制作用[2]，尤其在角膜上皮不完整的情况下，角膜及房水中药物浓度含量更高[3]。但氟康唑滴眼液作用时间短，局部药物浓度低，需短时间反复使用，所以在白天使用比较方便[4]。睡前将氟康唑粉直接撒在溃疡面上，作用时间长，更有利于发挥药效[5]。氧氟沙星眼膏既有利于抗感染，又可将药粉固定于创面，提高局部药物浓度。而碘酊烧灼溃疡面更有利于药物全面接触，直接渗透吸收，中医中药内服外熏可改善局部循环，利于药物吸收，同时又从全身调理机体的阴阳平衡及脏腑功能，提高机体免疫力。经过综合治疗大部病人取得了较好治疗效果，但仍有部分病人保守治疗效果不明显，我们配合采用结膜瓣遮盖治疗，彻底清除感染病灶，同时，供血充分的结膜瓣作为一种生物源性刺激提供活性纤维细胞参与角膜的修复，促进健康组织的生长，更有利于溃疡面的恢复。真菌性角膜炎的治疗在对局部病灶进行清创烧灼的基础上，予以局部及全身联合用药，既可提高药物的渗透性，又能保证有效的药物浓度，较快的控制真菌感染，配合中医中药治疗调理全身，溃疡严重者再施行结膜瓣遮盖术。这种综合治疗方案可明显提高真菌性角膜炎的治疗成功率。

　　【参考文献】

　　[1]李绍伟，谢立信，晋秀明，等.严重真菌性角膜炎患者就诊史调查分析[J].中华眼科杂志，2003,39(5)：274—277.

　　[2]张迎秋，孙洪真.药物联合手术治疗真菌性角膜溃疡[J]中国实用眼科杂志2004,22(12)：1040—1041.

　　[3]张俊杰，谢雷克，陈祖基.氟康唑滴眼液滴眼的药代动力学实验研究[J].中华眼科杂志，2002,38(2)：108—111.

　　[4]毛有鸣.氟康唑滴眼液治疗真菌性角膜溃疡40例[J]实用眼科杂志2002,20(4)：265.

　　[5]郝旭红，氟康唑粉治疗真菌性角膜溃疡的临床观察[J]中国实用眼科杂志2003,21(2)：加6.